患者男，24岁，因"反复发热7个月，全身皮疹7 d"于2019年9月2日收入云南省第二人民医院。患者于2019年2月底无明显诱因出现持续高热，体温最高为40.0 ℃，伴乏力、头晕、头痛、纳差、咽痛、咳嗽、咳脓痰，全身关节疼痛，至当地县人民医院就诊，胸部CT检查诊断为肺纤维化，予以抗感染及对症处理(具体不详)，症状无好转。4月初患者入昆明市某三甲医院，实验室检查：白细胞计数为15.8×10⁹/L，血清铁蛋白及可溶性CD25水平升高，4月10日报告CD3⁺T淋巴细胞比例为0.614，CD4⁺T淋巴细胞比例为0.140，CD8⁺T淋巴细胞比例为0.336，CD4⁺T淋巴细胞计数为112/μL, CD8⁺T淋巴细胞计数为268/μL，CD4⁺/CD8⁺比值为0.41；4月27日报告，CD3⁺T淋巴细胞比例为0.468，CD4⁺T淋巴细胞比例为0.119，CD8⁺T淋巴细胞比例为0.402，CD4⁺T淋巴细胞计数为87/μL, CD8⁺T淋巴细胞计数为293/μL，CD4⁺/CD8⁺比值为0.30。出院后继续口服甲泼尼龙(60 mg/d)和羟氯喹(200 mg/d)1个月，但持续低热。2019年8月22日，体温为40.2 ℃，夜升昼降，无明显诱因面部出现红色斑丘疹及疱疹，伴全身肌肉酸痛，自行停用糖皮质激素和免疫抑制剂，曾至某州医院行抗结核四联药物治疗11 d及抗感染治疗，无明显好转。9月2日入云南省第二人民医院。患者否认既往慢性基础疾病、肿瘤、免疫功能缺陷病史。

入院后体格检查：体温为39.8 ℃，呼吸为19次/min，脉搏为98次/min，血压为128/86 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。一般情况尚可，眼眶、颞部明显凹陷，咽部充血，全身散在大面积红色斑丘疹及疱疹，部分破溃流脓，躯干、头面部明显，大部分已结痂，颈部及左腹股沟处可分别触及一枚0.5 cm×0.5 cm大小的淋巴结，可推动，无触痛，心、肺、腹部无特殊，双下肢无水肿，病理反射阴性。超声心动图检查示：心包少量积液。淋巴结超声检查示：双侧颈部、腹股沟区、腋窝淋巴结声像。胸部CT检查示：双肺弥漫粟粒结节及微小结节；右肺上叶后段、右肺中叶多发磨玻璃影。实验室检查：白细胞计数为2.72×10⁹/L，中性粒细胞计数为1.92×10⁹/L，淋巴细胞计数为0.52×10⁹/L，白蛋白为27.2 g/L，ALT为79 U/L，AST为66 U/L，谷氨酰转肽酶为169 U/L；CRP为80.0 mg/L，降钙素原为1.07 μg/L；ESR为46 mm/1 h；HIV抗体及肿瘤标志物均为阴性；甲状腺功能及抗体正常；免疫球蛋白正常。血二氧化碳分压为34.3 mmHg，血氧饱和度为67.0%，提示低氧血症。多部位骨髓活组织检查提示：感染性骨髓象；淋巴结活组织检查结果未见异常。1，3-β-D-葡聚糖试验阴性，呼吸道合胞病毒IgM阳性；结核分枝杆菌检测阴性；肥达外斐试验阴性。CMV DNA阳性。入院第2天，患者手臂、腰部出现新发融合性充血性皮疹，血培养检出琼氏不动杆菌，宏基因组学第二代测序提示以α-疱疹病毒3型为主，予以莫西沙星0.4 g静脉滴注(1次/d)，喷昔洛韦软膏外用，更昔洛韦0.5 g口服(3次/d)，人血白蛋白支持治疗。入院后第2周至第3周，患者未再出现发热，全身酸痛缓解，全身疱疹及斑丘疹明显消退。9月23日夜间，患者体温突然骤升至39.5 ℃。复查胸部CT示：双肺多发弥漫粟粒结节及微小结节，左肺上叶前段、右肺上叶尖段、右肺下叶前基底段近右心房处新增多个结节状密度增高影，伴周围模糊影，左肺上叶尖后段小结节灶体积较前增大，考虑炎性改变，见图1。复查血培养阴性，痰培养阴性，连续2次复查1，3-β-D-葡聚糖试验结果分别为135.50 ng/L和165.5 ng/L。纤维支气管镜检查示：真菌及抗酸杆菌涂片阴性，肺泡灌洗液培养出奈瑟干燥球菌和草绿色链球菌生长。结合患者有4周糖皮质激素使用史、CD4⁺T淋巴细胞减少、1，3-β-D-葡聚糖试验阳性、临床表现和影像学检查，考虑合并肺部真菌感染。请临床药学部会诊后，给予伏立康唑，左氧氟沙星0.5 g静脉滴注(1次/d)，治疗后患者体温逐渐恢复正常。10月2日复查胸部CT：双肺炎性病变较前吸收；心包少量积液已明显吸收。CD3⁺T淋巴细胞比例为0.444，CD4⁺T淋巴细胞比例为0.122，CD8⁺T淋巴细胞比例为0.426，CD4⁺T淋巴细胞计数为83/μL, CD8⁺T淋巴细胞计数为290/μL，CD4⁺/CD8⁺比值为0.28。2019年10月3日患者症状缓解出院，继续伏立康唑200 mg口服(2次/d)，治疗8周。2019年11月10日和12月8日电话随访患者未再发热，无其他不适，复查胸部CT病灶已完全吸收，因经济困难拒绝进行淋巴细胞亚群检测。

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图1

特发性CD4⁺T淋巴细胞减少合并α-疱疹病毒3型和肺部真菌感染患者的胸部计算机断层成像

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特发性CD4⁺T淋巴细胞减少合并α-疱疹病毒3型和肺部真菌感染患者的胸部计算机断层成像

特发性CD4⁺T淋巴细胞减少症是一种临床罕见疾病，临床表现与AIDS患者类似，但患者并未被HIV感染^[1]。美国CDC将其定义为HIV阴性AIDS，诊断标准为在相隔2周的独立时间节点，2次检测的CD4⁺T淋巴细胞计数<0.3×10⁹/L或CD4⁺T淋巴细胞比例<0.200^[2]。

目前，特发性CD4⁺T淋巴细胞减少症的发病原因尚不清楚^[3]。临床上，大多数患者是因为发生机会性感染而被发现^[4]。该病无特异性治疗手段，主要是针对机会性感染进行对症治疗。随着抗生素的滥用和免疫抑制剂的广泛使用，真菌感染的概率大幅上升。肺部是深部真菌感染最常见的靶器官，其临床表现缺乏特异性，影像学表现复杂多样，不易与普通炎症和肿瘤等疾病鉴别。临床医师应根据中华医学会呼吸病学分会发布的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》^[5]，提高对肺真菌病的警觉和认知，对高危患者进行真菌检测和胸部CT检查，并定期随访^[6]。

本例患者多次淋巴细胞亚群检测结果显示CD4⁺T淋巴细胞减少，并检测出CMV、疱疹病毒、琼氏不动杆菌，以及肺部真菌感染等，临床表现为发热，伴皮肤斑丘疹、疱疹、周围淋巴结肿大、脾肿大、关节疼痛，排除基础免疫功能缺陷和HIV感染，因此诊断为特发性CD4⁺T淋巴细胞减少合并α-疱疹病毒3型和肺部真菌感染。开始采取经验性治疗，效果不佳，进行抗真菌治疗后，患者基本恢复正常。

本病的诊断难点在于与AIDS、成人斯蒂尔病、病毒性感染相鉴别，临床上易忽略真菌感染。因此，凡是遇到不明原因的长时间发热、淋巴结肿大且伴多器官受累的复杂病原菌感染患者，在排除其他病原体感染性疾病、自身免疫病、血液系统疾病后，应考虑是否有深部真菌感染，同时应考虑是否有免疫功能缺陷。在治疗前判断、评估本病病情非常重要，在抗真菌治疗的同时对基础疾病的诊治(特别是特发性CD4⁺T淋巴细胞减少症)不能轻视，应加强支持治疗。