甲胎蛋白是诊断原发性肝癌和判断其预后的特异性指标。胃癌中出现甲胎蛋白升高较为少见，在合并乙型肝炎肝硬化的患者中则更为鲜见。本例乙型肝炎肝硬化患者出现甲胎蛋白升高，通过胃活组织检查及免疫组织化学染色最终确诊为胃癌。本例报道为提高临床医师对该疾病的认识，减少误诊、漏诊提供经验参考。
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患者男，51岁，因"反复肝区不适12年，加重10 d"于2017年1月17日就诊于山东省泰安市解放军联勤保障部队第九六〇医院(原解放军第八十八医院)。2010年3月16日患者于解放军联勤保障部队第九六〇医院行肝穿刺活组织检查，病理检查结果示：CHB伴肝硬化形成(G2，S4)，坚持口服恩替卡韦片(0.5 mg，1次/d)抗病毒治疗7年。患者10 d前无明显诱因下再次出现肝区不适，无食欲不振、乏力，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛。个人史及既往史无特殊。体格检查示：慢性肝病面容，可见肝掌，肝区轻度叩击痛，其他体格检查均未见阳性体征。实验室检查：白细胞计数为6.71×109/L，红细胞计数为6.03×1012/L，血红蛋白为178 g/L，血小板计数为220×109/L；血清HBsAg为阳性，抗-HBs为阴性，HBeAg为阴性，抗-HBe为阴性，抗-HBc为阳性，HBV DNA<5.00×102 IU/mL；ALT为86 U/L，AST为93 U/L，γ-GT为64 U/L，AFP轻度升高(52.56 μg/L)。肝脏超声检查显示：肝脏大小尚可，肝包膜不光滑，肝内光点明显增粗、回声增强，肝实质回声不均质，可见数个结节状高回声散在分布，门脉主干内径约为1.2 cm，提示肝硬化。肝脏MRI检查显示：肝右叶体积略增大，左叶略缩小，肝裂增宽，肝实质内未见异常信号，动态增强扫描肝实质内未见异常强化灶，未发现肝脏占位性病变(图1)。基于上述结果，考虑AFP升高为活动性肝炎所致。住院后经恩替卡韦片(口服，0.5 mg/d)抗病毒，抗乙型肝炎胎盘转移因子注射液(肌内注射，2 mg/d)调节免疫，复方甘草酸苷(静脉滴注，160 mg/d)、多烯磷脂酰胆碱(静脉滴注，10 mL/d)抗炎、保肝等综合治疗15 d后，肝区不适症状缓解，复查肝功能示转氨酶恢复正常，ALT为15 U/L，AST为17 U/L，但AFP水平进一步升高至83.78 μg/L。进一步完善检查，胃镜检查示：胃小弯侧可见3.0 cm×3.0 cm大小的凹陷溃疡，附黄白苔，周围黏膜隆起、充血，考虑胃体癌(图2)。胃活组织病理检查提示：胃体低分化腺癌(图3)。胃癌区免疫组织化学染色AFP呈阳性表达(图4)。随后患者行胃癌切除及周围淋巴结切除清扫术，术后给予2周期XE-LOX方案进行化学治疗，即予奥沙利铂130 mg(第1天)+卡培他滨1 000 mg，2次/d(第1～14天)。术后2周复查AFP水平恢复正常。随访3年余，肿瘤未再复发，AFP水平持续正常。
AFP主要来自胚胎的肝细胞，当肝细胞发生癌变时，血清AFP含量会急剧增加，临床上常规将其作为诊断原发性肝癌的特异性指标。但是，1970年Bourreille等[1]报道了1例胃癌患者出现血清AFP升高，尸检发现患者合并肝转移，由此提出了产甲胎蛋白胃癌(alpha-fetoprotein producing gastric carcinoma，AFPGC)的概念。
AFPGC是指患者血清和癌组织中含大量AFP的胃癌亚型[2],常见于中老年男性，多发生于胃窦部。根据其组织学特点可分为肝样型、胚胎胃肠道型、卵黄囊肿瘤型和混合型，病理结果多为低分化腺癌[3]。关于AFPGC导致AFP升高的机制尚未明确。有观点认为AFPGC是消化系统胚胎发育的重演，在胚胎发育过程中胃和肝脏均由原始的前肠部分衍化而来，胃细胞在基因层面上与肝细胞有着类似的基因表型，在肿瘤发生、发展过程中，某些胃癌可能向肝样分化，使其组织形态可类似HCC[4]。还有观点认为胃癌发生肝转移后，在引起病灶周围肝细胞增殖再生过程中可以产生AFP[5,6]。另有观点认为，AFPGC是一种特殊类型的髓样肿瘤，可自行产生AFP[7]。AFPGC具有高度侵袭性，易发生肝脏和淋巴结转移，易形成脉管癌栓。因此，AFPGC具有生存时间短、预后差的特点，特别是对于肝转移患者[8,9]。目前，世界各地的AFPGC发病率报道不一，日本研究报道为1.6%[9]，我国研究报道为7.1%[10]。合并肝病的AFPGC的发病率低，乙型肝炎肝硬化患者合并AFPGC则更少，通过检索万方数据库和PubMed数据库后仅检索到1例相关报道[11]。本例患者既往有乙型肝炎肝硬化病史，主要以肝区不适症状就诊，故收入肝病科诊治，经抗炎保肝、抗病毒等治疗后患者肝区不适症状缓解，复查转氨酶恢复正常，但AFP水平仍升高，与临床不符，进一步行胃镜检查和病理组织检查后及时诊断为胃癌，手术切除后预后良好，进一步支持AFPGC诊断。AFPGC的早期诊断有一定难度，患者确诊时多已处于中晚期，特别是发生肝转移后，诊断难度进一步增大。目前，根治性切除是AFPGC的主要治疗方式，而姑息性切除主要用于远处转移的患者。此外，辅助化学治疗可提高手术效果，但目前尚未建立标准的化学治疗方案。
当临床上遇到AFP升高的乙型肝炎肝硬化患者时，如不支持肝癌诊断，即使患者无明显胃部不适症状，也需要考虑到AFPGC的可能。在无禁忌证的情况下，应尽早行胃镜检查，及早诊治，避免漏诊和误诊。
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