本研究报道1例因双肺多发占位入院的患者，超声检查示甲状腺双侧叶实性结节，右侧叶囊实性结节；胸部计算机断层成像检查示甲状腺双叶低密度结节，双肺多发结节；结核感染T淋巴细胞斑点试验示抗原A(早期分泌抗原靶-6)孔斑点数为56个，抗原B(培养滤液蛋白10)孔斑点数为50个。行超声引导下甲状腺结节穿刺细针吸取细胞学检查，结合病理及临床病史，基本可诊断为肺结核合并甲状腺结核。经抗结核治疗，患者病情好转。本病例提示超声引导下细针吸取细胞学检查为甲状腺疾病的临床诊断提供了新思路，值得临床应用推广。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者女，38岁，因"体格检查发现双肺多发占位3 d"于2019年10月21日入院。患者无咳嗽、咳痰、发热、盗汗等症状，体格检查示：甲状腺无肿大、压痛；全身浅表淋巴结未触及；呼吸运动正常，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。入院后完善相关检查。超声检查示：甲状腺双侧叶实性结节[甲状腺影像报告和数据系统(throid imaging reporting and data system，TIRADS)分级为4a级，建议行超声引导下细针吸取(fine-needle aspiration)]，甲状腺右侧叶囊实性结节(TIRADS分级为3级)，见图1。胸部CT检查示：甲状腺双叶低密度结节，双肺多发结节，见图2。PET-CT检查示：双肺多发结节代谢较活跃，甲状腺双叶多发低密度结节代谢活跃。T-SPOT.TB示抗原A[早期分泌抗原靶-6(early secretory antigenic target-6，ESAT-6)]孔斑点数为56个，抗原B[培养滤液蛋白10(culture filtrate protein 10，CFP-10)]孔斑点数为50个；抗酸染色未见抗酸杆菌；血清三碘甲腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、甲状腺素(thyroxine，T4)、游离三碘甲腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)、促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)均正常，结核特异性分泌抗原抗体、结核分枝杆菌抗体IgM及IgG均为阴性。行超声引导下甲状腺结节穿刺细针吸取细胞学检查(图3)，在多普勒超声引导下以22 G穿刺针进入结节，反复提拉，快速对结节抽吸约10~15次，并旋转针尖，取病灶的不同部位，抽出物以液基固定送病理检查。采用无菌棉球覆盖穿刺部位，按压5~10 min以防出血。病理检查显示：甲状腺右叶下极肉芽肿性炎伴坏死，结核不除外，见图4；甲状腺左叶下极考虑结节性甲状腺肿；肺穿刺活组织病理检查示肉芽肿性炎伴坏死，倾向结核，见图5。结合临床病史，以及实验室、影像学检查，基本可以诊断为肺结核合并甲状腺结核。
予患者2HRZE/4HR标准方案(2个月强化期，4个月巩固期，H为异烟肼，R为利福平，Z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇)治疗，患者可能发生的不良反应有肝功能损伤、超敏反应等。当出现药物不良反应时，可通过调整抗结核药物，选用氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类药物替代一线抗结核药物。定期复查超声和CT。患者甲状腺的结核病灶在治疗5个月后明显缩小，9个月后消失，见图6。肺部的结核病灶5个月后缩小，但后期随访1年，CT检查仍提示双肺多发结节，较前变化不大。
甲状腺结核的发病率低，即使在结核病高发地区也是一种罕见疾病[1]，国内报道的发病率为0.2%~0.76%[2]。甲状腺结核分为原发性和继发性，后者的感染途径一般包括[3]：①血行感染，结核分枝杆菌源于肺部或其他脏器(咽喉、骨、肠等)的结核病灶或潜在的结核病灶；②颈淋巴结结核经淋巴管感染甲状腺；③喉、气管、颈部淋巴结、纵隔淋巴结结核等直接感染。本例患者根据临床病史、影像学检查、实验室检查和病理检查结果，基本可以诊断为肺结核，因此本例甲状腺结核多系继发性血行感染所致。甲状腺组织血流丰富，药物治疗效果较好，应为首选方案[4]。本例患者经2HRZE/4HR方案治疗后，甲状腺结核病灶消失，疗效显著。
绝大多数甲状腺结核患者的甲状腺功能正常[5]，偶尔有致甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进的报道[6]。本例患者甲状腺功能正常，且无任何临床症状，仅在体格检查时发现病灶。因甲状腺结核缺乏特征性的症状和体征，且辅助检查与甲状腺癌或甲状腺腺瘤有很多相似之处，常被误诊为其他疾病。甲状腺腺瘤多单发，圆形或椭圆形，表面光滑，边界清。甲状腺癌早期与甲状腺腺瘤很相似，随着肿瘤的快速生长，表面有结节，质硬，边界不清。甲状腺结核的超声诊断在国内外报道较少。彭禹等[7]认为，内部回声不均、边界较清、周边回声增强反映了甲状腺结核的病理组织学特点，且多普勒超声检查提示病灶内部无血流或血流不丰富。因此，术前诊断甲状腺结核具有重要的临床意义，可避免不必要的手术创伤。目前诊断主要依靠病理检查。
近年来，随着影像学技术的发展和成熟，超声引导下细针吸取技术将甲状腺结节的诊断从传统影像学提升到细胞病理学层面，是评估甲状腺结节性质的金标准[8]。相关文献已证实，超声引导下细针吸取技术对甲状腺结节的诊断具有较高的准确性[7,8,9,10]。宋琳琳等[9]研究发现，超声引导下细针吸取技术对鉴别甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异度、准确率分别为98.4%、90.2%、95.8%。超声引导下细针吸取技术具有微创、安全、方便、快捷、准确度高等优势，由经验丰富的医师操作能把握进针深度，避免不必要的创伤，而且能获得足量符合标准的标本，提高穿刺成功率[11]。
综上所述，甲状腺结核较为罕见，且缺乏特异性的症状和体征，临床医师在诊治过程中易忽视此病。而超声引导下细针吸取技术是较好的评估甲状腺结节性质的检查手段，为甲状腺疾病的临床诊断提供了新方法和新依据，值得临床应用推广。
所有作者均声明不存在利益冲突
