患者男，60岁。2021年5月18日于社区医院接种新型冠状病毒疫苗第1剂，次日出现发热，最高体温为39.3 ℃，伴头痛，乏力明显，自行服用"布洛芬"后体温可降至正常，头痛可缓解，但仍有反复。5月25日，患者仍发热、头痛剧烈，出现意识改变，入西安交通大学第二附属医院急诊ICU治疗。患者发病以来自觉尿量较前减少，尿色黄。患者1个月前有四川省、陕西省南部地区旅游史，否认近期有鼠类接触史。体格检查：体温为38.7 ℃，脉搏为118次/min，呼吸为33次/min，血压为90/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。查体欠合作，谵妄状态。全身皮肤无出血点、瘀斑。球结膜水肿，巩膜轻度黄染。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。实验室检查：白细胞计数为11.09×10⁹/L，中性粒细胞比例为0.884，血小板计数为18×10⁹/L；总胆红素为88.10 μmol/L，ALT为91.40 U/L，AST为76.60 U/L；尿素氮为19.90 mmol/L，肌酐为442.00 μmol/L。尿常规：隐血(++)，白细胞(+)，尿蛋白(++)。CRP为141.08 mg/L，降钙素原为5.1 μg/L。HBsAg、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体、HEV抗体、HCV抗体、癌胚抗原、EB病毒IgM、自身抗体系列、TORCH五项(弓形虫、风疹病毒、CMV、单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型抗体)、痰真菌涂片、痰抗酸染色、痰培养、尿培养、痰念珠菌培养、血培养、β-D-葡聚糖试验、半乳甘露聚糖抗原试验均为阴性。心脏、上腹部和泌尿系多普勒超声检查示胆囊壁毛糙、增厚；肝囊肿、左肾囊肿；主动脉窦部增宽，室间隔增厚。腹部CT和床旁X线片检查示双侧胸腔积液，肝脏囊肿，肝实质密度减低；右肺渗出性病变，主动脉硬化。颅脑CT检查未见异常。血气分析：pH值为7.063，血清乳酸为12.1 mmol/L，氧合指数为250 mmHg。予中心静脉置管术、气管插管、呼吸机辅助通气和连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)。入院诊断考虑为肾综合征出血热？脓毒症休克。经验性给予利巴韦林(0.5 g，静脉滴注，即时)联合比阿培南(0.3 g，静脉滴注，每8 h 1次)抗感染治疗。疫苗相关特异性检测结果：血小板因子4阴性，ADAMTS13酶活性和抑制性抗体检测阴性。2次肾综合征出血热抗体结果均为IgM阴性，IgG阴性。呼吸道嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流行性感冒病毒、乙型流行性感冒病毒和副流感病毒IgM检测均为阴性。5月27日，静脉血宏基因组学第二代测序(metagenomics next generation sequencing，mNGS)检出普氏立克次体(序列数为44条)和地方性斑疹伤寒立克次体(序列数为6条)。怀疑为急性普氏立克次体感染，用药调整为单用多西环素(100 mg，静脉滴注，每12 h 1次)经验性抗感染治疗，同时给予保肝、改善凝血、加强肾灌注等对症支持治疗。5月28日，立克次体凝集试验(外斐反应)：变形菌OX19为1∶160(弱阳性)，确诊为流行性斑疹伤寒。5月30日，患者呈镇静状态，呼吸机辅助通气，持续血液净化治疗；双肺呼吸音粗，呼吸音减弱，未闻及干、湿啰音；体温为37.6 ℃，脉搏为84次/min左右，呼吸为19次/min，血压为132/65 mmHg; 肝肾功能和血小板计数较前改善。患者头顶部、右侧腹股沟可见紫红色丘疹伴部分破损、结痂及少量渗液。复查血气分析：血清乳酸为1.6 mmol/L，pH值为7.387。患者各器官功能进一步好转，CRRT撤机。6月5日血培养结果回报阴性，患者呈脱机状态，病情较前明显改善，多个皮损部位结痂好转，多西环素治疗足疗程后遂停用，转入普通病房继续对症支持治疗。6月9日患者生命体征平稳，准予出院。出院嘱皮损部位定期换药，定期复查，随访半年患者未诉不适。

普氏立克次体是一种严格细胞内寄生的革兰阴性菌，其寄生在人的体虱肠道上皮细胞，并在虱粪中稳定存在。患者通过挠抓皮肤或吸入含病原体的气溶胶感染立克次体^[1]。普氏立克次体感染的多次流行性暴发常伴随着战乱、饥荒和贫穷，目前国内已罕见^[2]。普氏立克次体感染的临床症状常不典型，表现为高热、乏力、肌痛、皮疹等，已有误诊为肾综合征出血热的报道^[3]。本例患者以接种疫苗后高热、头痛伴乏力起病，首先经疫苗相关凝血系统疾病特异性指标检查排除了疫苗不良事件的可能。患者病情进展迅速，出现低血压、血小板计数减少和巩膜黄染、蛋白尿等肝肾功能损伤表现，符合肾综合征出血热重症患者前3期重叠病程的临床特征^[4]，结合陕西地区属肾综合征出血热高发地区^[5]，考虑诊断为肾综合征出血热。但依据肾综合征出血热诊断标准^[6]，该患者未诉恶心、呕吐和腹痛等消化道症状，且未见腰痛、眼眶痛和全身充血潮红等"三痛"和"三红"典型症状，随后结合实验室检查结果，暂排除肾综合征出血热可能。

本例患者持续性高热，入院时出现意识状态改变，头顶部、右侧腹股沟可见紫红色丘疹，根据流行性斑疹伤寒的诊断标准^[7]，符合部分临床症状和体征，但确诊需依赖普氏立克次体的特异性抗体检测、PCR核酸检测和微生物培养分离等实验室检查。患者病情危重，在病因未明的情况下迅速获得病原学证据对于缩短病程、降低病死率至关重要。mNGS技术能在较短时间内完成对样本的无靶向检测，单次即可检测包含病毒、细菌、真菌和寄生虫等在内的上千种病原体^[8]。本例患者最终结合mNGS和特异性抗体检查结果明确了普氏立克次体感染的诊断。

流行性斑疹伤寒诊断标准中关于流行病学史的传染源仍限于患者身体或衣服上的体虱。尽管美国和墨西哥有通过鼯鼠和蜱虫传播流行性斑疹伤寒的报道^[9,10]，但国内鲜见上述传染源引起的相关病例报道。本病例中，mNGS结果阳性后详细追问患者病史，其为本地社区常住居民，平日个人卫生及工作、生活环境良好，未见鼠类活动痕迹，1个月前有四川省、陕西省南部地区旅游史，景区留宿3 d期间患者诉曾见树木上有松鼠类野生动物活动，但未进行接触。查阅现有文献，未发现该地区有流行性斑疹伤寒的病例报道。根据国家和四川省卫生健康委员会统计数据，2021年1月至10月四川省报告斑疹伤寒病例104例，占全国总病例数的9.5%^[11,12]。结合国外鼯鼠感染人的类似病例报道^[13]，推测鼯鼠在梳理自己时产生了受感染的寄生虫(虱子和跳蚤)粪便气溶胶，该患者吸入气溶胶后，病原体通过呼吸道黏膜进入体内引起普氏立克次体感染。患者既往体健，否认传染病感染史，排除了此次流行性斑疹伤寒为既往普氏立克次体感染潜伏后，再次激活引起复发性斑疹伤寒(又称布里尔-津瑟病)的可能^[14]。

流行性斑疹伤寒治疗首选多西环素(100 mg，每日2次，静脉或口服)，疗程为7~10 d；对多西环素有禁忌证者可选用环丙沙星或氯霉素；孕妇或8岁以下儿童可选用大环内酯类药物(如克拉霉素、阿奇霉素)^[15]。定期更换衣物、使用杀虫剂消灭体虱是预防流行性斑疹伤寒的手段之一，此外还应对鼯鼠常出现的区域进行环境控制^[16]。

综上，本例患者的诊疗过程提示：① 流行性斑疹伤寒虽已罕见，但因其临床症状和体征常不典型，极易发生漏诊、误诊。早期的特异性抗体检测对于鉴别诊断有一定指导意义。② mNGS技术在快速检测立克次体等非典型病原体方面发挥重要作用，在解读结果时注意结合临床甄别致病菌和污染菌。③ 关注普氏立克次体少见的传染源和传播途径，同时有必要针对野生鼯鼠活动区域开展基于分子生物学的流行病学调查。