版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
胃癌是常见的恶性肿瘤，虽然近年我国的胃癌发病率和患病率有下降趋势，但仍居高位。最新的流行病学调查数据显示，我国男性胃癌发病率和病死率分别居全部恶性肿瘤的第2位和第3位，而女性则为第5位和第2位[1]。2014年WHO癌症报告显示，2012年全球胃癌发病率居全部恶性肿瘤的第4至5位，病死例数为72.3万例(居全部恶性肿瘤病死率的第3位)。我国每年胃癌发病和死亡例数约占全球总数的50%[1]。我国早期胃癌的确诊率远远低于日本和韩国，临床发现的胃癌多已届中晚期，疗效不佳，故早期预警、早期诊断与早期预防至关重要。
一改过去认为亚硝基化合物过多摄入是胃癌发生的主要原因，现认为H.pylori感染与胃癌的发生关系密切。胃癌发生的其他高危因素包括胃癌一级亲属、慢性萎缩性胃炎[特别是伴有肠上皮化生(以下简称肠化)和异型增生者]、腺瘤、残胃、胃溃疡、恶性贫血、Ménétrier′s病、吸烟、高盐饮食、过多食用腌制/烟熏/含亚硝酸盐食物、肥胖甚至酗酒；尚有疑问者包括增生性息肉或胃底腺息肉[2]。
H．pylori感染明显与地域、种族和经济条件有关。其感染在儿童时期可导致以胃体胃炎为主的慢性胃炎，而在成人则以胃窦胃炎为主[3]。我国H.pylori感染率呈下降趋势[4]，感染率已由2000年前的60.5%降至目前的52.2%左右[5]。流行病学分析发现，我国多个胃癌高发地区的H.pylori感染率明显高于低胃癌发病率地区的H.pylori感染率[6]。H.pylori感染的高阳性率显示与胃内病变的基本一致性。
近年，国际上至少3个共识意见和国内2个共识意见的内容涉及H.pylori感染及其与胃癌发生和预防的关系。如京都H.pylori胃炎全球共识意见强调H.pylori感染是胃癌发生的主要原因，主张通常要根除之以预防胃癌的发生[7]。该共识认为现行的国际疾病分类(international classification of diseases，ICD)-10中有关胃炎的内容已经不能适应临床工作，提出以病因为主的新的ICD-11胃炎分类参考标准，进一步提高对H.pylori感染作用的认识。Maastricht Ⅴ共识等也较明确地肯定了其在胃癌发生中的主要作用[8]。
如何界定和监测萎缩性胃炎可能癌变的高危人群？日本医师和学者曾主张通过钡剂或血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)Ⅰ、PGⅡ检测初筛，尔后进行内镜检查[2]。尽管日本和韩国都逐渐更多地应用内镜作为筛查手段来发现和管理高危人群，但费用问题仍然困扰着其工作人员和政府。哪些萎缩性胃炎患者有癌变倾向？近年，研究者发现可通过综合PG、胃泌素-17(gastrin-17)、非侵入性H.pylori检查、内镜与病理结果相结合的OLGA或OLGIM分期等完成对高危人群的筛查[9]。
血清PGⅠ、PGⅡ和胃泌素-17的检测可能有助于判断有无胃黏膜萎缩及其萎缩程度。如与抗H.pylori抗体检测联合，则有助于风险分层管理。PG水平反映胃黏膜的功能状态，当胃黏膜出现萎缩，PGⅠ和PGⅡ水平下降，PGⅠ水平下降更明显，因而PGⅠ/PGⅡ比值随之降低。欧洲和日本曾经以此作为胃癌风险筛查指标[10,11]，而在我国该项研究也正在进行中[12]。
在胃炎新悉尼系统对炎性反应和萎缩程度半定量评分的基础上，采用胃炎分期代表胃黏膜萎缩范围和程度，将慢性胃炎的组织病理学与癌变危险性联系起来的慢性胃炎OLGA分级、分期系统[13]为预测萎缩性胃炎进展提供较直观的信息。高危等级OLGA分期(Ⅲ、Ⅳ期)与胃癌高危密切相关。2010年又提出根据胃黏膜肠化的OLGIM分期标准[14]。与OLGA相比，OLGIM分期系统则有较高的医师间诊断一致率，但是一些潜在的胃癌高危个体有可能被遗漏[15]。相比较而言，OLGA分期能有效地根据胃癌风险程度将胃炎患者进行风险分层。
除H.pylori感染情况等因素外，年龄与组织学的萎缩甚至肠化的出现也相关。综合多种因素可以用"胃龄"反映胃黏膜细胞的衰老状况，对于胃龄与实际年龄差别较大者，可给予更大的关注[16,17] 。
有鉴于此，考虑到生理性衰老因素，患有同样程度的肠化或萎缩的老年人较青年人癌变风险小。
随着内镜技术的日益成熟，各种特殊内镜包括色素内镜、窄带成像放大内镜和共聚焦显微内镜等应运而生。但关键是要打好在白光内镜下细心准确地判别萎缩性胃炎癌变征象的基础，要按照指南共识要求并结合患者实际行病理组织学检查。
首先，关于胃癌前变化的定义尚未完全统一。我国临床医师多习惯将癌前状态(即癌前疾病如慢性萎缩性胃炎)和癌前病变(precancerous lesion，主要是指异型增生即上皮内瘤变)视为胃癌前期变化。著名的Sleisenger胃肠病学将慢性萎缩性胃炎、肠化和异型增生、胃息肉、部分胃溃疡、残胃和Ménétrier′s病笼统地归为胃癌前状态或胃癌前情况(premalignant condition)[18]。而现在西方学者常将慢性萎缩性胃炎(伴有或不伴有肠化)也视为广义的胃癌前病变。
其次，对于肠化分型的临床意义，也经历了认识上的波折，曾认为不完全性大肠型肠化癌变可能性较大(表1)，后又发现肠化分型不如肠化范围临床意义大；而Correa教授团队的meta分析又显示，大部分的临床证据支持肠化分型对预测胃癌风险的价值[19]。笔者认为在评估慢性萎缩性胃炎癌变风险时，要综合内镜与组织病理学结果，从萎缩与肠化的范围、程度(获知OLGA或OLGIM系统分期情况)并结合肠化分型综合考量，且应对上皮内瘤变(即异型增生)给予特别关注。
Sleisenger与Fordtran胃肠病学肠上皮化生分型的临床意义
Sleisenger与Fordtran胃肠病学肠上皮化生分型的临床意义
| 分型 | AB-PAS染色 | AB-HID染色 | 癌变风险 |
|---|---|---|---|
| Ⅰ型肠上皮化生 | 完全型 | 小肠型或大肠型 | 较小 |
| Ⅱ型肠上皮化生 | 不完全型 | 小肠型为主 | 一般 |
| Ⅲ型肠上皮化生 | 不完全型 | 大肠型为主 | 相对较大 |
注：AB-PAS染色为过碘酸-雪夫染色；AB-HID染色为过碘酸-高铁二胺染色
值得注意的是，癌前病变(此处指异型增生或上皮内瘤变)并非意味着一定癌变。实际上，轻度异型增生者，大多在治疗后逆转；但重度异型增生者，癌变可能性很大。低级别上皮内瘤变包括低和中度异型增生，而高级别上皮内瘤变本身包括重度异型增生和原位癌。
2012年[20]和2017年版的《中国慢性胃炎共识意见》[17]和2014年版的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》[21]在一定程度上指导了临床工作。
应该说，真正重视胃癌的预防也仅仅是近40年的事。内镜下切除较重的癌前病变黏膜是有效的预防胃癌的手段。与传统手术比较，内镜下治疗不仅疗效相当，而且创伤小，并发症少，费用相对低廉。因此被推荐为高级别上皮内瘤变(包括重度异型增生和原位癌)的首选治疗方法。主要包括内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。日本同行始于1968年而完善于1999年开展的EMR和ESD，具有明显降低胃癌发病率的作用。
特别是在胃癌高发区，根除H.pylori对于轻度慢性萎缩性胃炎将来的癌变有较好的预防作用[22]。根除H.pylori对于癌前病变组织病理学的好转有利[23]。根除H.pylori可以明显减缓癌前病变的进展，并有可能减少胃癌发生的危险[24,25]。一项根除H.pylori后随访14.7年的研究报告称，H.pylori根除治疗组(1 130例)和安慰剂组(1 128例)的胃癌发生率分别是3.0%和4.6%[26]。随访时间越长，则对胃癌的预防效果越佳，即使根除H.pylori时已经进入肠化或上皮内瘤变阶段，亦有较好的预防作用[27]。一项meta分析显示，较欧美国家，我国等东亚国家根除H.pylori以预防胃癌更符合卫生经济学标准[28]。京都H.pylori胃炎全球共识意见和Maastricht Ⅴ共识均特别倡导根除H.pylori预防胃癌。
阿司匹林和环氧合酶-2抑制剂也不失为潜在的有效化学预防药物，但其可能的胃肠黏膜损伤和心血管事件的不良作用限制了其应用。但研究表明，合并应用根除H.pylori和环氧合酶-2抑制剂并不能增加预防效果。
关于维生素的预防作用，数十年来有某些争论，但持肯定观点者较多[26,27]。研究提示，大蒜素制剂和多种维生素应用具有远期预防效果。对于部分体内低叶酸水平者，适量补充叶酸可改善慢性萎缩性胃炎组织病理状态而减少胃癌的发生[29,30]。
值得注意的是，某些中药具有一定的预防癌变作用，但尚缺乏大样本多中心前瞻性干预的报告。
总之，慢性萎缩性胃炎作为胃癌最常见的癌前疾病，其癌变的预警和早期发现、诊断与预防，是有效地控制胃癌发病的主要手段和策略，应予以特别重视。
