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患者女，53岁，因反复便血1个月余于2017年1月26日收入院。患者乙型肝炎病毒表面抗原阳性30年余，未曾服用抗病毒药物。2016年7月12日查血常规示：红细胞计数为4.53×1012/L，白细胞计数为7.59×109/L，血小板计数为157×109/L，血红蛋白水平为127 g/L，中性粒细胞占比为0.823。于2016年7月13日开始予聚乙二醇干扰素α-2a 135万U每周1次肌内注射进行抗病毒治疗，治疗过程中每2周定期监测随访，治疗4个月内未出现不良反应，无三系血细胞减少等情况。患者于2016年12月20日突然出现血便，量少，色鲜红，偶伴有腹痛。
入院体格检查示：体温36.0 ℃，心率68次/min，呼吸19次/min，血压108/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及，皮肤表面未见淤点、淤斑、紫癜等，皮肤、巩膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，双肺呼吸音清。未闻及干湿性啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下均未触及，墨菲征阴性，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。入院后胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎，伴糜烂。结肠镜检查示结肠出血斑点(图1)。腹部CT检查示肝内囊肿，肝脏边缘光整，未见肝硬化及脾大。腹部超声检查示肝囊肿，右肾小结石。HBV检查示：乙型肝炎病毒表面抗原阳性，乙型肝炎病毒表面抗体阴性，乙型肝炎病毒e抗原阳性，乙型肝炎病毒核心抗体阳性，乙型肝炎病毒e抗体阴性；HBV DNA(PCR法)<5.0×102 IU/mL。血常规示：红细胞计数为3.77×1012/L，白细胞计数为2.77×109/L，血小板计数为62×109/L，血红蛋白水平为105 g/L；肝功能、凝血功能和肿瘤标志物均在正常范围；自身免疫抗体、血小板抗体均为阴性。骨髓涂片细胞学检查示骨髓增生活跃，粒系细胞增生，巨系细胞增生伴成熟障碍。
血液科会诊考虑干扰素诱发的一过性骨髓抑制可能性大。予抑酸、止血、升血小板对症治疗，停止干扰素疗程，给予恩替卡韦抗病毒。患者未再出现血便，血小板计数逐渐上升，2017年2月18日复查血常规示：红细胞计数为3.96×1012/L，白细胞计数为4.45×109/L ，血小板计数为151×109/L，血红蛋白水平为121 g/L。患者目前仍在随访中。
重组人干扰素是慢性乙型、丙型病毒性肝炎抗病毒治疗的有效药物，多数患者对干扰素有良好的耐受性，但干扰素的不良反应不容忽视，血小板减少是其中之一[1]。通常干扰素所致血小板减少程度较轻(下降幅度为10%～50%)，然而少数患者可发生严重的血小板减少[2]，但检索国内外文献，干扰素造成的下消化道出血非常罕见。
根据发病机制不同，干扰素诱发的血小板减少主要分为3类：①一过性骨髓抑制，血小板下降程度一般较轻(下降幅度为10%～50%)，停药后可逆转。②自身免疫性血小板减少性紫癜(autoimmune thrombocytopenic purpura，AITP)。③血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)，主要特征为发热、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、肾损害、不稳定的神经系统症状[3]。
本例患者乙型肝炎病毒表面抗原阳性30年，慢性乙型肝炎诊断明确，予聚乙二醇干扰素α-2a治疗，治疗期间每2周复查血常规、肝肾功能、凝血功能、自身抗体、腹部超声、甲胎蛋白等，未见非预期不良反应发生，无三系血细胞下降、肝功能异常等。但患者在给予干扰素治疗5个月后出现血小板减少和反复鲜血便，结肠镜检查示肠道出血样改变，考虑出血为下消化道引起。停用干扰素后，改用恩替卡韦抗病毒治疗，并给予升血小板治疗，患者血小板逐渐上升至正常范围。患者查腹部CT、超声，未见肝硬化、脾功能亢进等影像学改变，且在给予干扰素治疗前三系血细胞基本正常，可排除脾功能亢进所致血小板减少症[4]。因此，首先考虑血小板降低为药物所致，骨髓穿刺结果也支持一过性骨髓抑制。
干扰素所致的一过性血常规改变可表现为粒细胞、血小板计数下降，通常粒细胞下降更明显且多见，并且在干扰素应用的早期即可发生，后期可以耐受，相对稳定[5]。
通常认为在干扰素应用的早期(4周内)会出现血液系统改变，大部分患者随着应用时间延长会逐渐耐受，血常规相对稳定，所以通常应在干扰素治疗的早期严密观察，而后一般2～3个月监测1次[6]。但本例患者是在干扰素治疗5个月后突发血小板减少，导致下消化道出血，可见在干扰素治疗的全程中均应密切注意血常规的变化。因此，为避免出现血小板严重减少而危及生命，在使用干扰素后1个月内每周查1次血常规，以便及时发现异常情况，如果出现血小板严重减少，应先甄别病因，积极对症处理。
