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局限于寻找疾病归因和治疗的单一生物医学模式遇到了来自临床实践的巨大挑战。生物医学模式下的消化科临床实践遇到的困惑和挑战主要包括三大方面：①找不到器质性疾病可以解释的所谓"功能性"症状；②用原发的器质性疾病本身或其活动程度难以解释和获得治疗效果的症状；③消化科医源性应激诱发的情绪和躯体症状。现主要讨论消化科医师如何认识和面对这些挑战，在充分接受成熟的科学技术对医学贡献的基础上，如何走出单一生物医学模式的局限，更好地理解和实践心身整体医学模式，解决生物医学还不能解决的临床消化科问题，建立包括生物医学在内的心身一体的全新消化病学科体系。
生物医学评估体系只是限于通过症状寻找疾病的思维模式[1,2]，这样的临床医学模式解决了一部分，甚至只是一小部分人类疾病的诊断和治疗问题。例如患者的症状特征为转移性右下腹痛，医师经体格检查发现有右下腹压痛、反跳痛，医学判断为急性阑尾炎，手术治疗切除阑尾，问题得到解决。但大部分的临床医学症状无法在这样的模式下获得解决。消化科医师很困惑的问题之一是经常会遇到这样的患者，他们有很多消化道症状主诉，但经过包括内镜和医学影像学检查在内的各种检查仍然查不出"病"，或仅发现一些诸如胃肠道息肉、慢性胃炎、肠化生等"器质性疾病"，却不足以解释这些症状。针对这些消化道疾病按照指南进行治疗后(包括使用内镜下黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等内镜技术切除检查发现的某些病变)，仍然无法解决患者的痛苦症状。生物医学主导的西方医学将其描述为功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGID)。纯粹的功能性胃肠问题引起了消化界的兴趣和重视，20世纪80年代末成立的"功能性胃肠罗马委员会"作为国际上最有影响力的功能性胃肠学术组织，已经做出了很多贡献[3,4]。消化科医师很困惑的另一个问题是有些"器质性"消化病患者同样存在着用原发病或原发病的活动程度无法解释的症状，用尽原发病治疗指南范畴内的各种治疗手段仍无法获得应有的疗效。例如IBD患者经过逐级控制非特异性炎症的规范治疗，UC或CD疾病活动指数性评分显示患者炎性活动已经得到很好的控制，但仍然有很多胃肠道症状无法解释，暂称其为"IBD合并的功能性症状"[5]，也有西方学者称其为IBD"残余症状"或IBD-IBS[4,5,6,7]。通过纳入社会心理变量的心身医学模式的干预，目前已初步看到了曙光。临床医师不但不应该怀疑生物医学，而且必须承认生物科学与生物技术对医学的巨大贡献，及时并积极地将相关的科学与技术转换和应用到临床医学实践中。应该思考的是如何重新全面认识医学的多重属性，更合理地解决传统生物消化病学模式目前还不能解决的问题。临床医师先于科学研究发现一些现象问题，"非科学"地解决了一部分临床医学问题，这并不违反科学精神，相反会为科学研究提供新的依据，加快医学科学的发展。从单维度来理解和处置存在多维度问题的FGID、IBD等消化科的临床问题显然是不合理的[4]。医学远比科学复杂得多。临床消化科医师不可能等待科学研究发现并找到可解释的治疗靶点后，再来用生物医学的手段精准处置占消化科门诊患者50%以上的FGID患者，以及还没有太多统计资料的器质性消化病合并的功能症状。
"功能性"症状的解释归因是临床医学的一大问题，临床医师首先需要找到解释来说服自己，然后才是解释并说服患者接受医学干预，特别不能忘记的是患者更需要解释，甚至是他们能理解和接受的解释，否则无法进行后续的干预。临床医师把生物医学模式下找不到解释的症状简单作无病归因是不可行的，甚至是错误的，患者是不能接受的。从精神医学角度来理解、解释和治疗"功能性症状"是认识上的一大进步。功能性胃肠罗马委员会10多年前就已经提出了精神心理干预FGID的基本框架和原则。已有meta分析显示心理治疗和抗抑郁药物对FGID的症状改善和整体生命质量的提高有效。但简单地把"功能性症状"当焦虑、抑郁症等精神疾病来处理，又从过度器质性躯体疾病归因走向另外一个极端，那就是过度或草率的精神疾病归因，这种精神疾病归因仍然没有走出生物医学的疾病归因模式。因此，只强调抗抑郁药的使用或普通心理咨询的处置，忽视了症状相关的心理与行为的整体干预。患者的社会心理背景是复杂的，但有一点是共同的，那就是他们对疾病和症状的理解或解读是非理性的。所以要解决患者的心理问题应首先干预并解决好健康相关的心理认知问题，然后才有可能把心理干预向普通心理问题拓展或延伸。症状导向的二步再归因模式就是基于以上认识逐渐发展起来并获得了很好的临床效果[9]。事实上，让精神科或心理科来处理FGID或IBD合并的功能性症状只是理论上的想象而已，就如同让微生物专家来处理临床各科遇到的感染性疾病一样。患者不会因为消化道症状去看精神心理科，即使对此有认识的消化科医师建议转诊，患者接受度也很低，而且很容易导致医患关系紧张。处理与心理因素相关的消化科症状的主力军必然是消化科医师。面对这些困惑，消化界同道必须积极面对和思考如何重新认识和治疗这类患者的症状，使心身消化从临床实践的探索走向理论框架的构建，形成领先世界的心身消化理论体系和临床可操作的实践模式。
心身医学至今没有统一的定义和内涵。由于定义和内涵的模糊，心身医学有时与"心因性(psychogenic)""整体医学(holistic medicine)"没有很好地区分，常混用[10]。纵观世界范围内心身医学的理论和实践，心身医学大体上有这3种模式[11,12,13]：①心身医学是精神医学的一个特殊领域或亚专科，基本等同于会诊-联络精神病学(consultation-liaison psychiatry)，其从业者主要是精神科医师，目的是在复杂的非精神科疾病患者中识别诊断和治疗并发或共病的精神障碍和相关疾病，识别和治疗的靶标是精神障碍，并不太关注患者的躯体症状和疾病。在美国，心身医学于2003年正式成为精神科的亚专科。因此，该模式是美国心身医学的主流模式。②心身医学是医学的分支，是与精神科、内外科相互独立的一级学科。该模式主要在德国和日本使用。虽然理念上已经有别于会诊-联络精神病学，但从业范畴难界定，仍然很难实质性为非精神科各专科接受和使用。③心身医学是处置患者的整体医学方法或手段。该模式的概念成形也只是近40年的事，源于恩格尔20世纪70年代末提出的"生物-心理-社会医学模式"，指的是在诊断和治疗疾病的过程中全面考虑生物、心理和社会因素的共同作用。适用于包括精神科在内的所有临床医学专科。
基于以上，可以把心身医学模式理解为除了药物和手术之外的第3种医疗手段。也正是由于对心身医学的内涵有着不同的理解，出现了多样性的心身医学临床流派，反映在心身消化的理解和临床实践同样有着不同的内涵和形式。目前的心身消化大体有3大主要形式或流派。①生物医学倾向的心身消化，用科学手段研究大脑和消化器官的关系，实际上这个学派已经是"脑-身(brain body)"医学，严格意义上不是心身医学(mind body)，因为脑本身也是身体的一部分。消化科主流形式是以脑-肠轴(brain-gut axis)和肠-脑互动(gut-brain interaction)为理论基础的神经胃肠病学(neurogastroenterology)。②精神医学倾向的心身消化，认为心身医学是精神科的亚专科，基本上等同于会诊-联络精神病学，其本质仍然是狭义的精神病学，从业者是精神科医师。该模式下，功能性胃肠问题被简单地视作未被识别的或者被漏诊的精神障碍。③整体医学倾向的心身消化，即把心身医学作为一个方法或手段用于消化科的临床实践，在诊断和治疗过程中全面考虑生物学因素、社会学因素和心理学因素的协同作用。即使在使用精神类药物时，消化科医师不仅要掌握相关精神药理学(psycho-pharmacology)的知识，还要了解精神药物治疗过程中相关的心理因素。临床实践发现，患者对药物的心理认知与药物依从性、疗效和不良作用的关系密切，曾经被称为药物心理学(pharmaco-psychology)[14]，但这方面的研究几乎被医学界遗忘了。笔者认为，实践心身医学和在综合医院广泛开设精神科或心理科不完全是一回事。包括精神科医师在内的所有医师都可以通过短期系统培训而从事心身医学工作，笔者更主张非精神科的各专科医师经过医学心理学、精神医学等相关知识的短期正规培训，用整体心身医学模式解决各自本专业内与社会心理因素密切相关的临床医学问题。
国际上的消化心身医学起步于对FGID临床诊治的反思。从1989年就IBS诊断标准发表首个文件，到2006年的罗马Ⅲ发表的不到20年的时间内，已经明确的是社会心理因素广泛参与了FGID全过程。同时也已经提出了FGID的治疗过程中可根据患者具体情况增加心理干预、三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药治疗，或积极向精神心理科转诊的原则框架[3]。罗马Ⅳ系列文件的问世更是具体讨论了对FGID多维度认识和包括精神类药物使用在内的精神心理干预。罗马ⅣFGID临床多维度资料剖析(multidimensional clinical pofile，MDCP)的71个案例中已经出现了IBD-IBS的案例描述[4]。这也是临床处置功能性消化道症状走向心身整体模式的标志。就我国临床消化科而言，传统医学虽然早就有"脾主运化"的朴素整体胃肠病学思想，但并未对临床诊疗带来实质性改观。也有少部分消化科医师已经考虑社会心理因素在FGID中的作用，但在长时期内也只是停留在少数医师凭借丰富的临床经验使用抗焦虑抑郁药层面。近几年，我国消化界一些志同道合的有识之士，逐渐回归和发扬我国传统医学的整体思想，同时注意吸收西方心身医学的研究成果，形成了专业的学术团体。2011年，在西部精神医学协会平台上，成立了心身消化专业委员会，这是建立在精神医学平台上的第1个标志性的心身消化学术团体。不久又成立了"心身消化郑州小组"。2014年，在中华医学会消化病学分会平台成立了身心疾病协作组，2017年又成立了中华消化心身联盟。无论在消化学术平台还是精神医学学术平台建立的心身消化学术团体，都是国际上的首创。心身消化学术团体的工作已经逐步走向规范，并于2015年出版了《中国消化心身健康问题处置专家意见》[15]。我国消化科医师应该跳出胃肠动力的概念和"功能性"与"器质性"相对立的医学思维模式[7]，用心身整体模式从多维度来认识和治疗消化科临床实践中遇到的大量原发的或器质性疾病合并的"功能性症状"。中国心身消化已经跳出了FGID的局限，把心身整体医学模式应用到几乎所有的消化器官的疾病中。心身消化不仅识别和处置消化科的心理障碍，而且其范畴应该更广泛，任务更艰巨。
笔者认为消化科医师相关的心身消化的范畴和任务包括7大方面：①消化道症状相关的病态认知和就医行为，最典型的病态认知支配下的病态就医行为如传统的逛医行为(doctor-shopping)和网络时代的网络自我看病行为(cyberchondria)[16]；②普通心理因素相关的胃肠功能性症状；③精神障碍及其治疗相关的消化系统症状，例如焦虑抑郁障碍的消化道症状，以及精神类药物的消化道不良作用；④器质性消化系统疾病并发或共存的精神心理问题，例如肝性脑病；⑤器质性消化病继发的功能性症状，例如UC患者用原发病的活动程度难解释的症状，有学者用IBD残余症状或IBD-IBS来描述[6,7,8]；⑥消化科相关的生物学检测指标诱发的医源性应激，例如肿瘤标志物、肝炎病毒、H.pylori、肠化生等诱发的心理问题；⑦消化道疾病外科手术适应证和术后康复相关的心身问题，例如很多慢性阑尾炎手术后不能解除术前主诉的症状，消化道手术后用传统生物医学术后并发症无法解释和治疗的症状等。
我国的心身消化事业已经走过了最艰难的时期，步入了快速发展时期。由中华医学会组织编著的第1本心身消化继续医学教育教材《中国消化心身健康问题处置理论与实践》已经出版。整体心身消化病学概念已经逐渐形成。中国医学有着传统医学的整体宏观医学理念，心身消化在中国理应得到更快的发展。当然要完成这个"心身消化梦"，还需要更多消化界志同道合者共同努力，构建心身消化的理论体系和具有可操作性、可重复性的临床模式，打造出中国心身消化事业的美好明天。这不仅有助于解除患者的痛苦，提高患者的生命质量，也有助于减轻临床消化科医师的职业困惑[9]。因此，心身消化模式是患者的福音，也是消化科医师的福音。
大量的消化科临床问题涉及社会心理因素的参与，这不仅影响患者的临床结局，也是不愉快医患关系的重要来源。心身消化并非要消化科医师改做心理咨询，甚至变成精神科医师，而是要消化科医师跳出简单生物医学模式局限，学习掌握一些相关的精神医学知识和技能，融入临床医学实践。迫切需要改变传统单一的生物消化病学思维方式和临床实践模式，把生物、社会、心理因素纳入消化科临床实践[17]，逐步构建符合医学多重属性的心身整体的消化病学科体系，并以此指导消化科相关的临床实践。
