食管贲门黏膜撕裂综合征又称Mallory-Weiss综合征，是指剧烈干呕、呕吐等使腹内压突然上升，造成食管远端、贲门黏膜和黏膜下层撕裂并发出血的一组症候群。食管贲门黏膜撕裂综合征是上消化道出血的常见原因之一，多数病例出血量不大，且出血有自发停止的倾向。北京医院收治了1例较特殊的食管贲门黏膜撕裂综合征患者，该患者因晕车呕吐导致贲门黏膜撕裂，起病之初即发生了危及生命的消化道大出血，之后虽然经过多次内镜下止血和急诊手术止血治疗，出血均未能得到有效控制，甚至在术后还多次发生异常出血的情况，最终该患者找到了反复出血的根本原因，被诊断出合并血友病A型。本文除了探讨食管贲门黏膜撕裂综合征的内外科治疗方法之外，更重要的目的是通过该病例的诊疗经验和教训提高临床医师对血友病的警惕性。

患者男，24岁，因"反复呕血8 h"于2016年4月16日22：00时以"急性消化道出血"收入北京医院急诊抢救室。入院当天下午，患者于驾驶学校学车时因晕车引发恶心和剧烈呕吐，开始呕吐胃内容物和少量粉红色胃液，之后呕吐鲜血，共600～800 mL；伴头晕、心悸、黑矇，无晕厥，无腹痛，无便血。由120急救车送至附近医院就诊，查血红蛋白为118 g/L，予扩容补液、抑酸、止血治疗。在外院就诊期间患者再次呕吐鲜血和血块共约800 mL，遂转至北京医院继续治疗。患者既往体健，否认肝炎、结核病史。曾有右足趾砍伤史，自诉出血量不多，平素无明显自发出血倾向，无皮下出血、关节肿痛。无手术史、输血史，不吸烟、饮酒。否认家族遗传病史，其父母和妹妹均无明显出血倾向。患者入北京医院急诊抢救室时，体温为36 ℃，脉搏120次/min，呼吸18次/min，血压为67/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；神志清楚，精神萎靡；皮肤、睑结膜苍白，全身皮肤无出血点、瘀点、瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣；心、肺、腹体格检查均无明显阳性体征；四肢关节无畸形，双下肢不肿；查血红蛋白为47 g/L，较前明显下降；PT为18.1 s(正常参考值范围为8.8～13.4 s)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APPT)为52.3 s(正常参考值范围为23.0～38.0 s)，纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)为0.97 g/L(正常参考值范围为2.00～4.00 g/L)；肝肾功能和电解质均正常。考虑患者为青年男性，既往无特殊病史，晕车引发剧烈呕吐后急性呕血，初步诊断为"上消化道大出血、食管贲门黏膜撕裂综合征可能、失血性休克"。入抢救室后，立即给予液体复苏、抑酸、止血、输血等治疗。并于2016年4月17日凌晨1：00时行急诊胃镜检查，于贲门见两处纵行黏膜撕裂伴活动性渗血，注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液，并放置钛夹数枚止血。急诊胃镜下止血后，患者未再呕血，监测生命体征平稳，2016年4月17日凌晨3：00时复查凝血功能，PT为21.2 s，APTT为72.7 s，FIB为0.72 g/L，考虑凝血功能恶化与大量出血造成凝血因子消耗有关。给予输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆，患者血红蛋白回升并稳定于70 g/L，2016年4月18日8∶00时复查PT为14.3 s，APTT为49.5 s，FIB为1.85 g/L，凝血功能亦明显改善，患者病情趋于稳定。在此后的1个月中，患者多次发生再出血。

2016年4月18日17：00时(首次内镜下止血成功后40 h)患者血压下降，血压波动于80/50～90/60 mmHg，无呕血、黑便，但精神较萎靡。予以留置胃管后，经胃管引流出鲜血约100 mL，复查血红蛋白降至41 g/L，考虑再出血。立即于2016年4月18日20：00时行第2次急诊胃镜检查，胃镜下于食管和胃内见大量新鲜积血，前次贲门黏膜撕裂病灶治疗处钛夹尚在，胃内反转观察见贲门黏膜撕裂病灶下端与胃体上部后壁结合部新鲜血凝块形成，遂于该部位放置钛夹1枚，暂时止血。此次内镜下止血效果欠佳，患者仍间断排暗红色血便，持续输血，维持血红蛋白于40 g/L。至2016年4月19日7：50时，患者突然呕吐大量鲜血，伴意识模糊，遂决定立即行急诊手术治疗，2016年4月19日8：30时急诊行近端胃切除术。术后患者返回外科重症监护病房(intensive care unit，ICU)，给予抑酸、止血、输血及对症支持治疗。患者恢复良好，未再出现呕血、便血，血红蛋白回升至109 g/L，术后第3天由外科ICU转入外科普通病房。2016年4月22日(距离前一次出血，急诊行近端胃切除术4 d)，患者再次排暗红色血便，同时双侧腹腔引流管引流出大量鲜血，血红蛋白由109 g/L下降至45 g/L，凝血功能指标PT为11.5 s，APTT为47.3 s。给予抑酸止血、输注浓缩红细胞、血浆和补充凝血因子等治疗后，患者活动性出血暂时停止，血红蛋白回升稳定于81 g/L。2016年4月28日(距离前一次出血6 d)，患者排便后突发左下腹痛，双侧腹腔引流管再次引流出大量鲜血，血红蛋白由81 g/L降至41 g/L。再次急诊行剖腹探查，术中见腹腔内大量血凝块，约1 500 g，但未见明显出血点，发现脾脏撕裂伤，被迫行脾切除术和空肠造瘘术，术后患者病情趋于平稳。2016年5月5日(距离前一次出血8 d)，无诱因，患者双侧腹腔引流管再次引流出大量鲜血，排暗红色血便500 mL，血红蛋白由82 g/L降至48 g/L。于外科ICU床旁行腹腔探查置管引流术，术中调整腹腔引流管位置；并输注浓缩红细胞和血浆、补充纤维蛋白原和凝血酶原复合物后，出血停止。2016年5月18日(距离前一次出血13 d)，无诱因，患者双侧腹腔引流管再次引流出大量鲜血约1 950 mL，排暗红色血便2 200 mL，血红蛋白由117 g/L降至33 g/L。出血当天共输注浓缩红细胞6 U，血浆1 200 mL，同时补充FIB 5 g及凝血酶原复合物2 000 U，次日活动性出血停止。

1．临床检查：

2016年4月17日凌晨1∶00时第1次急诊胃镜检查(图1)，于贲门见两处纵行黏膜撕裂，长度为5～6 mm，上覆新鲜血凝块，可见活动性渗血。2016年4月18日20：00时行第2次急诊胃镜检查(图2)，胃镜下于食管和胃内见大量新鲜积血。前次贲门黏膜撕裂病灶治疗处钛夹尚在，于胃内反转观察见贲门黏膜撕裂病灶下端与胃体上部后壁结合部有新鲜血凝块。

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图1

患者2016年4月17日凌晨1：00时急诊胃镜下表现　A　贲门两处纵行黏膜撕裂伴活动性出血　B　放置止血夹后出血停止

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患者2016年4月17日凌晨1：00时急诊胃镜下表现　A　贲门两处纵行黏膜撕裂伴活动性出血　B　放置止血夹后出血停止

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图2

患者2016年4月18日20：00时急诊胃镜下表现　A　胃内反转观察见贲门黏膜撕裂病灶下端与胃体上部后壁结合部新鲜血痂形成　B　放置止血夹止血

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图2

患者2016年4月18日20：00时急诊胃镜下表现　A　胃内反转观察见贲门黏膜撕裂病灶下端与胃体上部后壁结合部新鲜血痂形成　B　放置止血夹止血

近端胃切除大体标本病理(2016年4月19日)示贲门处局部黏膜缺损，黏膜下可见灶状出血和肉芽组织形成，伴大量中性粒细胞、淋巴浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。周围黏膜组织中度慢性炎，黏膜下层小血管扩张，淋巴组织增生，淋巴滤泡形成。结合病史和胃镜下所见，符合食管贲门黏膜撕裂综合征。腹、盆腔增强CT检查(2016年4月27日)未见血管畸形及其他病变。

出血后PT、APTT均明显延长，FIB下降；输注新鲜冰冻血浆及凝血酶原复合物，出血停止后，凝血功能可在短期内改善，甚至恢复至正常水平。随着病程迁延，逐渐观察到APTT呈持续性延长(表1)，故进一步行凝血因子活性测定。

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表1

2016年4月16日至6月2日患者的凝血功能指标变化

表1

2016年4月16日至6月2日患者的凝血功能指标变化

指标	4月16日22∶00	4月17日3∶00出血	4月18日8∶00	4月18日23∶00出血	4月19日15∶00	4月22日8∶00出血	4月25日8∶00	4月28日20∶00出血	5月1日7∶00	5月6日8∶00出血	5月9日22∶00	5月18日11∶00出血	6月2日8∶00
PT(s)	18.1	21.2	14.3	25.4	15.1	11.5	12	15.3	13.7	15.6	10	12.7	10.9
APTT(s)	52.3	72.7	49.5	102.4	42.2	47.3	39.8	51.7	63.4	71.5	41.2	56.9	42.5
FIB(g/L)	0.97	0.72	1.85	1.18	1.55	6.09	3.36	3.36	6.47	1.55	2.37	3.05	4.19

注：PT为凝血酶原时间，正常参考值范围为8.8～13.4 s；APPT为活化部分凝血活酶时间，正常参考值范围为23～38 s；FIB为纤维蛋白原，正常参考值范围为2～4 g/L

2016年5月17日行凝血因子活性检测结果：APTT(正常血浆)为26.1 s，APTT(患者血浆)为74.4 s，APTT 1∶1纠正(即刻)为38.3 s(正常参考值范围为22.7～31.8 s)；凝血因子Ⅷ活性(coagulation factor Ⅷ clotting activity，FⅧ：C)为7.9% (正常参考值范围为50%～150%)，凝血因子Ⅸ活性(coagulation factor Ⅸ clotting activity，FⅨ：C)为76.3%(正常参考值范围为65%～150%)，凝血因子Ⅻ活性(coagulation factor Ⅻ clotting activity，FⅫ：C)为58.4%(正常参考值范围为50%～150%)，凝血因子Ⅺ活性(coagulation factor Ⅺ clotting activity，FⅪ：C)55.3%(正常参考值范围为65%～150%)；凝血因子Ⅷ抑制物(coagulation factor Ⅷ inhibitor，FⅧ：I)为0.2 BU/mL血浆(正常参考值<0.6 BU/mL血浆)；血管性血友病因子抗原(von Willebrand factor antigen，vWF：Ag)为299.7%(0型42.0%～140.8%，非0型66.1%～176.3%)。

消化科吴曦主治医师：患者为青年男性，因晕车引发剧烈呕吐后，发生急性呕血；出血量大，伴有头晕、心悸、精神萎靡、血压下降等休克表现。既往体健，曾有足趾砍伤史，但自述出血量不多，否认异常出血史，无手术史。入院后急诊胃镜检查显示贲门黏膜纵行撕裂伴活动性出血。典型的发病过程、临床表现结合内镜所见，考虑该患者急性上消化道大出血、食管贲门黏膜撕裂综合征、失血性休克诊断明确。经液体复苏，患者生命体征稳定后，立即进行内镜下止血治疗，采用1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液局部注射联合钛夹止血的方法，取得了令人满意的效果，患者未再呕血，输血后血红蛋白回升。然而在第1次内镜下止血成功后40 h，患者再次出血，遂立即进行第2次胃镜检查和内镜下止血。第2次止血过程中观察到出血部位位于贲门黏膜撕裂病变下端与胃体上部后壁的结合部，再次给予钛夹夹闭，暂时止血。第2次内镜下治疗后患者出血未得到完全控制，患者仍间断呕血并排暗红色血便，持续液体复苏和输血的情况下，患者血红蛋白继续下降，意识淡漠，生命体征不稳定。为控制出血，挽救患者生命，联系外科行急诊手术治疗。

患者入院时已经处于大量失血状态，血红蛋白仅为47 g/L，入院5 h内两次查凝血功能，PT分别为18.1、21.1 s，APPT分别为52.3、72.7 s，FIB分别为0.97、0.72 g/L，PT和APTT均进行性延长，FIB则逐渐下降。在第1次内镜下止血成功，患者活动性出血停止，进而输注新鲜冰冻血浆补充凝血因子之后，患者的凝血功能得到明显改善，复查PT为14.3 s，APTT为49.5 s，FIB为1.85 g/L，因此，考虑患者的凝血功能异常是大量失血所致的消耗性凝血功能障碍。患者既往无出血倾向，故发病之初很难考虑到血友病的可能。

消化科傅亮副主任医师：患者为青年男性，急性上消化道大出血，入院后急诊胃镜检查提示贲门黏膜撕裂伴活动性出血，内镜下止血是首选的有效治疗措施。无论是2015年欧洲胃肠道内窥镜学会的非静脉曲张上消化道出血的诊断和管理指南^[1]或《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年，南昌)》^[2]均建议在病变有活动性出血(喷射性出血或渗血)的情况下，采用稀释的肾上腺素氯化钠溶液局部注射联合热凝止血、机械止血或硬化剂注射止血处理出血病变。对于食管贲门黏膜撕裂综合征出血的内镜下止血，文献报道肾上腺素氯化钠溶液注射、热探头、氩离子凝固、止血夹、套扎、硬化剂注射等治疗措施均有效^[3,4]。临床上最常用的仍然是止血夹，其次是套扎和局部注射止血。这些措施都安全有效，并且都具有较高的止血成功率。韩国一项研究显示，食管贲门黏膜撕裂综合征出血，应用止血夹的止血成功率高达96.4%，套扎及单独使用肾上腺素氯化钠溶液局部注射的止血成功率分别为88.9%和71.4%，应用止血夹明显优于单纯注射止血^[4]。另有一项前瞻性随机对照研究结果显示，对于食管贲门黏膜撕裂综合征出血的治疗，套扎和止血夹同样安全有效^[5]。临床多采用止血夹或套扎技术联合肾上腺素氯化钠溶液注射的方法治疗贲门黏膜撕裂引起的出血。该患者入院后即刻行急诊胃镜检查，于贲门见两处纵行黏膜撕裂，长度为5～6 mm，伴活动性渗血，于病变部位局部注射1∶10 000肾上腺素氯化钠溶液并放置数枚止血夹后出血停止。第1次内镜下止血确切有效。然而40 h后，患者再次出血，第2次急诊胃镜检查发现出血部位位于贲门黏膜撕裂病变下端与胃体上部后壁的结合部，该部位内镜反转状态下治疗器械难以探及，只能在透明帽配合下经正位放置止血夹1枚，但是患者的消化道出血未能得到控制。该部位止血操作困难，是导致第2次内镜下治疗失败的原因之一。

反思患者当时的情况，有两点值得思考：第一，贲门黏膜撕裂导致严重出血的病例不多，而且即使发生严重出血，内镜下止血的成功率也很高，再出血发生率极低，当时应该更积极地寻找造成反复出血的其他病因。第二，对于首次内镜下止血失败的病例，应该思考采用何种措施补救，是否还有更有效的内镜下止血方法。该患者再次行内镜下止血时，出血部位操作器械难以探及，并且之前留置的止血夹对于再次止血也存在一定的干扰，所以导致第2次内镜下止血操作更加困难。对于首次选择止血夹止血治疗，之后再次出血的食管贲门黏膜撕裂患者，可以采用荷包缝合的方法止血，即用尼龙绳将留置的止血夹收紧，借以对局部组织产生压迫作用，达到止血的目的^[6]，该方法或许可以在今后的工作中尝试应用。

普外科唐大年主任医师：早期报道食管贲门黏膜撕裂综合征的外科手术治疗率为5%～35%^[7,8]，近年来随着内镜下止血技术的发展，本病的手术治疗率明显下降。对内科保守治疗及内镜下治疗失败的患者，外科手术治疗是有效的方法。本例患者2次内镜下止血后，再次大量出血，处于休克状态，生命垂危，急诊手术是挽救患者生命的最佳选择。当时患者病情危重，血流动力学极不稳定，术中动脉血气分析显示血红蛋白为0 g/L(血红蛋白几乎检测不到)，无法进一步探查，根据胃镜检查的描述，急诊手术选择了近端胃切除手术，术后患者病情曾一度平稳，但是术后第4天患者突然出现消化道及腹腔内出血，经过输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等治疗后出血停止。然而，术后第9天患者又再次发生消化道及腹腔内大量出血，相关对症治疗无明显改善。再次急诊行剖腹探查，腹腔内大量血凝块，但未见明显出血点，发现脾脏有撕裂伤，被迫行脾切除术，患者情况趋于稳定。此后患者又发生过两次再出血，每次出血间隔时间为8～13 d，均给予内科保守治疗。患者每次出血间隔时间由数天至近2周不等，并且补充凝血因子的治疗对控制出血有效，高度怀疑患者可能存在凝血功能异常。鉴于上述考虑，最终通过凝血因子活性检测诊断出患者合并血友病A型，找到了患者反复出血的真正原因。

外科医师对于一些术后反复出血的患者，在寻找手术相关原因的同时，也需要考虑凝血功能障碍的可能。根据既往文献，贲门黏膜撕裂大出血合并血友病的患者抢救成功率极低。在该患者的抢救过程中，考虑到了血友病的可能，及时完成相关检查并请血液科会诊，使患者得到了精准治疗，转危为安，取得了令人满意的临床结局。

血液科张野坪副主任医师：血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，分为血友病A和血友病B两型，分别为凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ质或量的异常所致。我国血友病的患病率约为2.73/10万人。血友病患者几乎均为男性，女性患者极其罕见。在所有血友病患者中，血友病A型占80%～85%，血友病B型占15%～20%。血友病的确诊试验为FⅧ：C、FⅨ：C及vWF：Ag的测定。血友病A型患者表现为FⅧ：C减低或缺乏，vWF：Ag正常，FⅧ：C/vWF：Ag明显降低；血友病B型患者表现为FⅨ：C减低或缺乏。临床上根据FⅧ：C或FⅨ：C水平又将血友病分为轻型、中间型和重型。重型血友病患者APTT延长，而轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。血友病患者的血小板计数、PT、凝血酶时间、出血时间、血小板聚集试验、血块回缩试验及FIB定量检查均正常。通常还需要通过测定vWF：Ag排除血管性血友病；检测凝血因子Ⅷ抑制物的滴度除外获得性血友病，并与遗传性凝血因子Ⅸ缺乏症及维生素K依赖凝血因子缺乏症相鉴别，最终即可明确诊断血友病^[9]。

血友病患者的病理基础为凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ缺乏，影响凝血酶的形成，凝血酶是血小板聚集、纤维蛋白形成、血痂收缩的关键因素。血友病患者出血后血痂形成延迟，微小损伤即可能发生出血不止的情况；且形成的血痂非常易碎，因而血友病患者反复出血是常见症状。血友病患者出血的特点为延迟、持续而缓慢的渗血，出血频度与部位通常取决于患者体内的凝血因子水平。关节腔和肌肉深部的自发出血是血友病的特征性表现。轻型血友病患者则主要表现为手术或外伤后非正常的出血，极少有关节腔出血，许多患者仅有轻微的易忽略的出血病史，甚至没有出血病史，临床极易漏诊或误诊^[10]，该例患者正是属于此型。

该患者既往曾有右足趾砍伤史，自诉出血量不多，平素无明显出血倾向，无皮下出血、关节肿痛等，其父母和妹妹也均无明显出血倾向。发生贲门黏膜撕裂、消化道大出血就诊于北京医院时患者即已处于大量失血状态，当时虽然检测到PT、APTT延长，FIB下降，提示存在凝血功能异常，但更倾向于大量失血导致的消耗性凝血功能障碍。因为患者的临床表现极不典型，很遗憾在发病初期没有考虑更多导致凝血障碍的可能性，但是随着患者病情的发展，无论是通过内镜下止血还是手术治疗均无法有效控制消化道出血，甚至手术后还发生更严重的反复出血，故进一步完善了凝血因子活性的检测，检测出FⅧ：C为7.9%，明确诊断为合并血友病A型。在没有进行替代治疗的情况下，血友病患者出血异常不仅发生在术中，尽管已进行了充分止血，手术后数小时甚至数天后出现严重出血的情况仍很常见，通常还会伴有手术切口愈合不良。对于血友病患者，无论手术大小，必须在术前即开始替代治疗直至伤口愈合。对于大手术，术前1 h应确保凝血因子水平维持在50%～80%，之后凝血因子水平维持在30%～50%，持续10～14 d。如果术后伤口发生感染或手术范围广泛，损伤较大，则应延长替代治疗时间。本例患者确诊血友病后，即开始给予人凝血因子Ⅷ替代治疗，此后未再出血，也确保了手术切口感染控制及愈合。

患者出院后，针对血友病的长期治疗，应遵循以替代治疗为主的综合治疗原则。教育患者加强自我保护，避免外伤；学习如何有效处理出血；禁服阿司匹林、NSAID等影响血小板聚集的药物，并在血友病治疗中心进行登记。

外科ICU医师：患者因食管贲门黏膜撕裂导致消化道大出血入院，两次内镜下止血后患者再次发生消化道出血，遂急诊行近端胃切除术，急诊手术后因患者病情危重，转入外科ICU观察治疗，期间因病情稳定曾短期转至普通外科病房，但后因患者反复发生消化道及腹腔内大出血，再次转入外科ICU，直至病愈出院，历时2个月余。患者术后反复发生异常出血，故必须寻找到造成出血的潜在原因。随着病情发展，逐渐观察到APTT存在进行性延长的趋势，进一步行凝血因子活性测定，结果显示FⅧ：C为7.9%，FⅧ：C明显下降，vWF：Ag和FⅧ：I均正常，患者诊断为血友病A型。血友病本身即可造成手术后切口不愈合，且患者因为反复发生消化道及腹腔内大出血，持续处于贫血状态，营养状态欠佳，手术后发生了手术切口愈合不良、食管胃吻合口瘘、腹腔内感染等一系列并发症。在查明出血原因，给予人凝血因子Ⅷ替代治疗后，患者的异常出血得到了控制，这也为进一步治疗术后并发症创造了条件。凭借外科ICU在围手术期管理及危重症治疗方面的丰富经验，通过积极抗感染，加强肠内营养支持等治疗，患者腹部切口愈合，腹腔感染控制，食管胃吻合口愈合。最终拔除腹腔内引流管及空肠造瘘管，患者逐渐恢复正常饮食，病愈出院。该患者的救治过程极好地体现了多学科诊疗模式的高效性。

消化科许乐主任医师：该患者消化道大出血，食管贲门黏膜撕裂综合征诊断明确。晕车后剧烈呕吐是造成患者胃内压突然上升、贲门黏膜撕裂的主要原因。食管贲门黏膜撕裂综合征是上消化道出血的常见原因之一，占上消化道出血的3%～15%^[11,12]，内镜下主要表现为食管与胃交界处和(或)食管远端黏膜及黏膜下层的纵行撕裂，多为单发，也可为多发。光学显微镜下呈急性炎性溃疡改变，病变深度一般不超过黏膜下层，偶可深达肌层。出血的严重程度与撕裂深度等因素有关，本病引起的出血多能自行停止，撕裂黏膜通常在48～72 h内愈合。但也有严重出血引发休克的病例，多为黏膜撕裂损伤小动脉所致，如得不到及时救治会导致患者死亡。然而，即使发生严重出血，目前内镜下止血的成功率也>90%^[4]，并且再出血的概率极低。

本例患者起病凶险，出血量大，当时考虑为黏膜撕裂较深或损伤到小动脉血管所致，给予急诊内镜下止血后，患者出血停止，情况一度非常平稳，符合食管贲门黏膜撕裂综合征的临床发展过程。然而第一次内镜下止血后40 h，患者发生再出血。分析造成反复出血的危险因素，大致分为全身因素和局部因素^[13,14]。全身因素包括高龄，合并严重基础疾病如糖尿病、肝脏疾病，严重贫血，凝血功能障碍。局部因素包括贲门黏膜撕裂过深，伴有血管畸形，合并门静脉高压食管静脉曲张，长期酗酒导致贲门黏膜慢性炎性损伤等。结合该患者的情况，当时主要考虑应进一步排除是否有黏膜撕裂过深，伴有血管畸形和凝血功能障碍的可能性。但是急诊手术切除的近端胃大体标本仅发现贲门处局部黏膜缺损，黏膜下灶状出血、肉芽组织形成和黏膜下层小血管扩张，未发现明显畸形血管。腹部增强CT检查也未发现大血管畸形及其他病变。黏膜撕裂过深和血管畸形的可能性也可以排除。起病之初也考虑到患者的反复出血与凝血功能障碍有关，但当时更多认为是单纯的消耗性凝血功能障碍。轻型血友病患者的临床表现十分不典型，该患者既往无出血倾向，甚至曾有外伤史，但出血量不多，确实不容易被早期发现，幸而最终查明了患者反复异常出血的病因，让患者得到了及时治疗。

食管贲门黏膜撕裂综合征临床上并不少见。但是本例患者因为合并了血友病，所以在发生贲门黏膜撕裂后出现了难以控制的消化道大出血，多次内镜和手术止血治疗无效，甚至在手术之后还发生了更严重的出血，以及因反复大量出血导致的伤口愈合不良、吻合口瘘、腹腔感染等一系列术后并发症。患者病情复杂凶险，前期的关注点主要集中在止血及寻找反复出血的原因，在诊断了血友病A型，给予充分的人凝血因子Ⅷ替代治疗后，异常出血得到了控制，为后期治疗奠定了基础。后期主要关注于吻合口瘘、腹腔感染及手术切口愈合等问题的处理。最终在消化科、普外科、外科ICU及血液科的紧密协作、共同努力下使该例危重患者得到及时有效的救治。

该病例诊治的关键点在于寻找患者异常出血的病因。该患者是轻型血友病患者，临床表现极其不典型，没有异常出血史，甚至曾经有过足部外伤但也未表现出异常出血，因此很难在发病之初即考虑到血友病的可能。此外，患者因为食管贲门黏膜撕裂、消化道大出血就诊，就诊时即已处于大量失血的状态，PT、APTT延长伴有FIB下降，通过输血和补充凝血因子后凝血功能可以很快得到改善，所有这些表现似乎更符合消耗性凝血因子障碍的特点，因此在一段时间里一直认为患者的凝血功能障碍与出血后凝血因子的消耗有关。但所幸最终找到了异常出血的原因，患者明确诊断为血友病A型后得到了有效治疗。

消化道出血是消化科最常见的疾病，并且近年来随着内镜技术的发展，消化科医师承担了越来越多的高风险内镜下操作治疗，内镜治疗后的出血并发症也不少见。通过这个病例希望能够拓宽消化科医师对异常出血病因鉴别的思路，加深对血友病，尤其是轻型血友病的认识，确保临床医师在今后的工作中能够及时、准确地做出判断。在临床工作中，重视操作的同时，更要重视诊断，遇到特殊病例，必须尽可能拓展思路，寻找潜在的病因，不能忽视任何异常发现，追本溯源，一探究竟。