急性胰腺炎是消化系统较常见的急症之一，常由局部发展累及全身器官和系统而成为重症急性胰腺炎。重症急性胰腺炎病程复杂、凶险，病死率高，并发症多，尤以肺部并发症严重，如急性呼吸窘迫综合征。在诊治过程中，应注意及早识别病情变化，积极处理原发病，保护和支持肺功能，最终改善肺通气和换气功能，降低病死率。
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急性胰腺炎是常见的消化系统急症之一，常由局部发展累及全身器官和系统而成为重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。
SAP定义为：①急性胰腺炎基础上伴有器官(心、肺、肾等)功能衰竭；②器官功能衰竭持续时间>48 h[1]。SAP约占急性胰腺炎的20%～25%，其病情凶险、病程复杂多变，早期出现持续性器官功能衰竭的病死率高达36%～50%[2]。我国一项大型多中心、回顾性研究显示，SAP病程1周内病死率甚至高达67%[3]。其病因和诱发因素多种多样，胆道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特发性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因(如胰腺癌、病毒感染、高三酰甘油血症、腹部创伤或手术、经内镜逆行胰胆管造影术后、药物不良作用、代谢紊乱、遗传性疾病等)所致占7.1%[3]。
根据亚特兰大急性胰腺炎分类新标准共识，器官功能衰竭主要涉及呼吸、心血管和肾脏3个靶器官，改良Marshall评分(表1)≥2分，即为器官功能衰竭[1]。
改良Marshall评分表
改良Marshall评分表
| 评分(分) | PaO2/FiO2 | 肌酐(μmol/L) | 收缩压(mmHg) |
|---|---|---|---|
| 0 | >400 | <134 | >90 |
| 1 | 301～400 | 134～169 | <90，补液后可纠正 |
| 2 | 201～300 | 170～310 | <90，补液后不能纠正 |
| 3 | 101～200 | 311～439 | <90，pH值<7.3 |
| 4 | <101 | >439 | <90，pH值<7.2 |
注：PaO2为动脉氧分压；FiO2为吸入氧浓度。1 mmHg＝0.133 kPa。非机械通气患者，FiO2可根据如下估算：未吸氧者FiO2为21%，氧气补充量为2 L/min者FiO2为25%，氧气补充量为4 L/min者FiO2为30%，氧气补充量为6～8 L/min者FiO2为40%，氧气补充量为9～10 L/min者FiO2为50%
SAP临床表现包括中上腹或左上腹持续性疼痛，可放射至腰背部；恶心、呕吐，且呕吐后腹痛不减轻；腹胀，肠鸣音减弱，可合并麻痹性肠梗阻；轻中度发热，若为高热需排除继发感染；低血压和休克；多器官功能损害，如心、肺、肾等；体征常表现为左上腹或中上腹压痛，具有诊断意义的特殊体征(如卡伦征、格雷特纳征)，有助于迅速判断病情严重程度。
SAP的病因和诱发因素多种多样。我国一项纳入1 976例SAP患者的多中心、回顾性研究发现，胆道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特发性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9%；其他病因(如胰腺癌、病毒感染、高三酰甘油血症、腹部创伤或手术、经内镜逆行胰胆管造影术后、药物不良反应、代谢紊乱、遗传性疾病等)所致SAP占7.1%[3]。
急性肺损伤(acute lung injury，ALI)是SAP常见的器官损伤形式之一，其中30%的ALI患者可发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。约1/3的SAP死亡患者发生于疾病早期全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)阶段，其中50%与严重肺损伤有关[4]。但SAP并发ALI或ARDS尚无确切流行病学数据。据一项单中心、回顾性研究显示，SAP合并肺损伤的危险因素包括疾病严重程度评分高、酸中毒、呼吸过速、吸烟、肥胖等[5]，且肺损伤与胰腺炎症坏死程度密切相关[6]。
SAP诱发肺损伤的发生机制为SAP病程中胰酶在间质中活化并释放，从而引起胰腺组织自身消化，释放的胰酶进入体循环后会诱发多器官功能障碍。活化的胰酶(包括弹性蛋白酶和磷脂酶A2)可引起肺脏内皮损伤和表面活性剂降解。炎症区域内隔离的白细胞在血管内激活(表达细胞间黏附分子-1)并黏附于内皮细胞，可导致肺血管通透性增加和肺水肿[7]。
SAP诱发肺部损伤的病理生理学机制为在SAP情况下，大量细胞坏死和酶释放，从而导致：①出血、感染、毒素吸收、化学性腹膜炎、后腹膜大量渗出，继之出现肠麻痹，水电解质进一步丢失，引起血容量减少；②液体、电解质和血浆蛋白丢失，引起相对性甲状旁腺功能不全，诱发低钙血症；③胰蛋白酶和活性肽释放引起细胞膜损害、毛细血管通透性增加，继而出现毛细血管渗出、血管扩张、血压下降、血容量减少。机体血容量减少，加之各种有害物质、氧自由基等失衡，最终诱发多器官(心、肺、肾等)功能衰竭。
SAP诱发肺损伤的过程可总结为胰腺微循环障碍引起胰腺坏死，释放的酶和有害物质诱发SIRS，继而引起ARDS，诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)、多系统器官功能衰竭(multiple systemic organ failure，MOSF)，其病程中的继发性感染(肠道菌群异位、胆道细菌逆行、血液播散等引起)可加速这一过程的进展。
入院后24、48 h和第7天分别评估胰腺炎的严重程度，注重胰腺炎的动态演化。系统评估内容包括器官功能评估、急性生理学和慢性健康状况评价(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE)Ⅱ评分、Ranson评分、床旁急性胰腺炎严重程度评分(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)评分、Balthazar CT分级系统[8]。其中，预测器官功能衰竭最好的评分系统为日本AP严重程度评分(Japan severity score，JSS)，器官功能评分建议采用改良Marshall评分系统。
由于SAP早期器官功能衰竭是由SIRS引发细胞因子级联反应所致，因此尽早识别SIRS至关重要。符合以下2项或2项以上即可诊断SIRS：心率>90次/min；体温<36 ℃或>38 ℃；白细胞计数<4.0×109/L或>12.0×109/L；呼吸频率>20次/min或二氧化碳分压<32 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。
ARDS临床特征为进行性低氧血症和呼吸窘迫。病理生理学改变包括肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，弥漫性肺间质和肺泡水肿，肺容积减少、顺应性下降，通气/血流灌注比例严重失调。肺部影像学改变为非均一性的渗出性病变。
主要治疗措施包括病因治疗(胆源性和非胆源性)、减少胰酶分泌、抑制已分泌胰酶的活性、抑制炎症反应、纠正水电解质等内环境紊乱、对症支持和营养治疗、并发感染者尽早给予抗感染治疗(注意局部感染病灶的处理)、保护器官功能和器官功能支持。
肺损伤的器官保护措施包括：①控制补液量。入院初24 h内，液体输注速度为2 mL·kg－1·h－1，其中最初的30～45 min内可按20 mL/kg的液体量输注，最佳的液体组合可按晶体液与胶体液3∶1的比例给予，乳酸钠林格液复苏效果优于0.9%氯化钠溶液。早期液体复苏的目标是尿量>0.5～1.0 mL·kg－1·h－1、平均动脉压>65 mmHg、心率<120次/min、尿素氮<7.14 mmol/L(如果尿素氮>7.14 mmol/L，在24 h内下降至少1.79 mmol/L)、血细胞比容为0.35～0.44。需注意的是，液体复苏应采取目标导向性策略，避免过度的液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。且在入院后24～48 h时，应每隔8～12 h评估液体需求[9]。②镇痛、镇静处理。SAP治疗过程中适当给予镇痛、镇静处理能够改善患者的舒适性、氧耗和应激反应；使患者耐受有创操作；同时可降低腹腔间隔室综合征腹壁扩张度和腹肌的张力，减轻临床症状；并可减轻SIRS，降低多器官功能衰竭的发生率。常用的镇痛评估工具包括清醒合作患者疼痛首选数字表法或视觉模拟评分，机械通气患者采用行为疼痛评分或重症疼痛观察工具评分。国内常采用阿片类药物镇痛，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂。镇静评估工具首选里士满躁动-镇静评分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)或Ricker镇静-躁动评分(sedation-agitation scale, SAS)。常用镇静药物包括苯二氮卓类、丙泊酚、右美托咪定等。高脂血症性急性胰腺炎患者应尽可能避免使用丙泊酚。③补充白蛋白制剂。④适当给予利尿剂。
肺损伤的器官功能支持措施包括：①吸氧。为治疗过程的重要措施，可显著改善低氧血症。②机械通气。当鼻导管或面罩吸氧无法明显改善低氧血症时，应及时行机械通气治疗，包括无创机械通气和有创机械通气。③微创引流。对于合并胸腹水的患者，及时微创引流胸水、腹水可增大肺容积，改善低氧状况，并减轻全身炎症。④其他支持治疗。如翻身拍背、胸部叩击振动、辅助咳嗽、呼吸功能训练等。
对于可能发生SAP的患者，并不建议预防性使用益生菌。研究表明，可能发生SAP的患者，预防性使用益生菌，不能降低其感染并发症，且可能增加死亡风险[10]。
一般监测包括心电图、血压、呼吸、血氧饱和度监测，动态观察腹部体征、肠鸣音、排便情况，记录24 h尿量和液体出入量，定期复查血常规、血电解质、血肌酐、血糖、淀粉酶、血气、中心静脉压、胸部X线片、CT等，密切观察器官功能变化。除接诊第1次检查外，12 h内至少复查1次，并根据病情变化相应增加复查次数，进行动态监测。若病情明显好转，可继续目前治疗，并根据情况转出重症监护病房。若病情无明显变化，需强化营养支持，明确病因，反思诊断。若病情加重，需强化目前治疗(器官功能支持、抗感染、抗炎等)；明确病情加重原因，特别需注意免疫因素；密切监测病情并定期评估；明确病因，反思诊断；必要时请外科会诊，考虑外科手术治疗；条件有限的医院应及时转至上级医院治疗[8]。
SAP病情复杂、凶险，病死率高，并发症多，尤以肺部并发症严重。当出现肺损伤时，应迅速识别病情变化，并进行系统评估，在个体化治疗方案的指导下积极处理原发病，保护和支持肺部功能，最终改善肺通气和换气功能，降低病死率。
所有作者均声明不存在利益冲突
