超声内镜技术(EUS)的诊断价值已被广泛认可，近年来其应用范围已拓展至介入治疗领域。EUS引导下细针穿刺活组织检查术为临床医师提供了极具价值的诊断信息。EUS引导下的一系列介入治疗如EUS引导下碘125粒子置入术、EUS引导下腹腔神经丛阻断术、EUS引导下胰腺假性囊肿引流术、EUS引导下胆管引流术、EUS引导下胰管引流术、EUS引导下胃空肠吻合术、EUS引导下胰腺肿瘤乙醇消融术、EUS下血管介入治疗、EUS引导下标记术等为临床医师的治疗提供了多种选择。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
超声内镜技术(endoscopic ultrasonography，EUS)是一种将微型高频超声探头置于内镜前端，当该内镜插入体腔后，既可通过内镜直接观察管腔内的形态，又可同时进行实时超声扫描以获得管壁和周围邻近脏器的超声图像的技术。与传统经腹超声相比，EUS的超声探头在体腔内更接近病变，缩短了声路，降低了声衰减，并采用了高频技术，因此能获得更高的图像分辨率，更易发现微小病灶。随着EUS的普及，EUS引导下的穿刺、介入诊疗技术得到了迅速发展，现主要从EUS穿刺、介入治疗这两方面探讨EUS的发展现状和前沿趋势。
超声内镜引导下细针穿刺活组织检查术(endoscopic ultrasonography guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)是近年来内镜领域的重大进展之一。线阵式EUS图像与镜身长轴平行，能实时监测细针进针，EUS-FNA过程中可实时观察并有效避开血管和其他重要的组织结构。通过对病变穿刺取得的细胞和组织进行病理学研究，帮助确定病变的性质、组织学来源和病理学特征。当肿瘤的性质已经确定时，EUS-FNA有助于鉴别淋巴结和其他器官的转移病灶，分期的准确性对治疗方案的选择至关重要。EUS和穿刺器械的发展大大拓展了EUS-FNA的应用范围，几乎包涵了所有邻近胃肠道的病变，其组织细胞病理学诊断能力显著提高[1]。
EUS-FNA是一种相对安全的检查，并发症的发生率较低(约1%)，主要是感染和出血。其他一些较少见的并发症包括食管或十二指肠穿孔，胆囊或胆管穿刺造成的胆汁性腹膜炎，针道的种植转移，这些并发症在囊性病变中发生概率要略高一些，而穿刺术后的菌血症则很少见。
EUS-FNA对明确胰腺、淋巴结、肝脏、胆道系统疾病的性质有重要价值。对于胰腺实性病灶，EUS-FNA灵敏度、特异度和准确度分别为98.9%、93.3%和98.1%，并发症发生率为1.9%；对于胰腺神经内分泌肿瘤则分别为94.8%、99.4%和98.7%；而对于胰腺囊性病变诊断灵敏度各研究差异较大，为51%～81%不等，但特异度较为一致，为94%～97%。淋巴结相对容易取材，EUS-FNA对判定淋巴结有无肿瘤浸润有重要作用。对于纵隔、上腹部淋巴结，EUS-FNA的灵敏度为91.3%，特异度为100%，准确度为95.8%。多个研究提示对于不明原因的肝外胆管梗阻行EUS-FNA诊断为胆管癌的灵敏度为29%～89%。另有单中心研究显示，EUS-FNA对下段胆道梗阻诊断的灵敏度为81%，而对上段胆道梗阻诊断的灵敏度仅为59%。
通过EUS引导下穿刺技术可在瘤体内、亚肿瘤区域和可能转移的淋巴途径永久埋入放射性粒子，进行持续的放射治疗，为腹腔实体肿瘤的治疗开辟了新的手段。EUS引导下碘125粒子植入术主要适用于无法行手术治疗或拒绝行手术治疗、疼痛症状明显且止痛药无法控制疼痛的胰腺癌患者。该手术的主要并发症为胰瘘。有研究报道，胰腺癌患者植入放射性粒子后，平均生存时间为10.6个月，其中27%的患者达到局部缓解。另一项前瞻性单中心的随机对照研究结果表明，胰腺癌患者行放射性粒子植入治疗后，患者的疼痛得到有效缓解[2]。
利用EUS可以较为准确地对腹腔神经节进行定位的优势，在EUS引导下对腹腔神经节区域注射局部麻醉药、神经破坏剂或类固醇类药物，通过阻滞、毁损神经丛中断痛觉传导通路或消除局部炎症，达到止痛目的。主要适用于确诊腹腔恶性肿瘤且已无法切除者(如肿瘤已侵及血管、病理证实为转移瘤和患者不能耐受手术等)，疼痛症状明显、非侵入性治疗方法(如止痛药)疗效不佳、预计生存期不长的患者，伴有持续性、顽固性腹痛的慢性胰腺炎患者。术后常见并发症包括腹泻、低血压、腹痛加重，罕见并发症包括截瘫、胃瘫、肾上腺动脉损伤、肝脏梗死、脾脏梗死、小肠梗死、脑脓肿等。接受EUS-CPN的胰腺癌患者疼痛缓解率可达79%～88%，而慢性胰腺炎患者较低(50%左右)。多数患者在接受EUS-CPN后，止痛药的需要用量会减少[3,4]。另有文献报道，EUS引导下神经节射频消融术(radiofrequency ablation)、EUS引导下神经节内碘125粒子植入术均对胰腺癌患者疼痛有缓解作用。
EUS引导下PPC引流术逐步发展成熟，目前已取代了外科手术和传统引流术，成为PPC的一线治疗方法，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。EUS引导下PPC引流术的适应证为急性假性囊肿持续4～6周以上，壁成熟，最大径≥6 cm，出现症状或并发症。塑料双猪尾支架为PPC引流的标准支架，该支架价格便宜、安全且易于获得，操作技术成熟且临床成功率>90%。在PPC引流中使用自膨胀金属支架的研究越来越多，金属支架的潜在优点为使用较大直径的支架可以改善引流效果，减少支架阻塞的风险，使内镜直接进入囊肿，减少器械更换次数，还有可能缩短手术时间。但目前除临床试验外，不建议使用金属支架引流PPC。目前尚鲜见关于PPC引流中金属支架与塑料支架比较的随机对照研究数据[3]。一项系统性综述表明，使用塑料支架和金属支架引流PPC，在技术和临床成功率上没有发现显著差异[5]。在使用管状自膨式金属支架的研究中，不良事件的发生率为0～44.4%，不良事件包括出血、感染和支架移位。另一研究报道使用双猪尾巴支架引流PPC时，不良事件的发生率在6.7%～11.1%之间。尽管EUS引导下PPC引流术已成为一项成熟的治疗技术，但PPC的治疗仍然有很大的个体差异，术前应进行完善的病情评估，并根据患者状况、经济条件等因素选择合适的治疗方法。
EUS实时引导下，通过穿刺扩张的肝内外胆管借助支架建立胆管与消化道之间的通道，从而解决胆道梗阻。EUS-BD是一种替代性操作方法，如有相关专业技术，可用作术后解剖结构改变或十二指肠狭窄、无法进行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的患者的胆道引流方法。EUS-BD操作包括对接技术和直接引流2种方法。对接技术是指胆管可通过经十二指肠和经肝途径接入，直接引流则可经乳头(顺行支架术)或经腔[胆总管十二指肠吻合术(choledochoduodenostomy，CDS)和肝胃吻合术]。对于CDS，首先在胆总管和十二指肠的第一部分之间形成瘘管以插入支架。对于肝胃吻合术，首先在左肝内导管和胃之间形成瘘管，然后插入支架。EUS-BD可引起严重的不良事件，如穿孔、胆漏和出血，建议在开展EUS-BD的中心提供外科和介入放射科的多学科支持[3]。
一项meta分析显示EUS-BD的总体操作成功率为94.7%，治疗成功率为91.7%[6] 。近期一项国际多中心研究显示，EUS-CDS与EUS-肝胃吻合术相比，在操作成功率、治疗成功率、总体支架通畅期和患者生存期上无显著差异。另一项回顾性研究显示，在采用双蘑菇头式覆膜金属支架行EUS-CDS治疗远端胆管恶性梗阻方面，操作成功率为98.2%，治疗成功率为96.4%。
EUS-PD是指在EUS实时引导下穿刺入扩张的胰管，并置入胰管支架以引流胰液的操作。EUS-PD适用于因胰管阻塞、术后解剖结构改变或十二指肠狭窄而无法行ERCP的患者。类似于EUS-BD，EUS-PD可分为对接技术和直接引流操作。直接引流操作可以是经乳头(顺行支架术)或经腔(胰胃造瘘术或胰十二指肠造瘘术)。对于对接技术，在进入胰管和导丝插入的开始采用EUS，然后进行ERCP以交换导丝并完成操作。EUS-PD是一项技术要求很高的操作。在一项研究中，222例患者的技术成功率为76.6%，不良事件发生率为18.9%。不良事件包括胰腺炎、穿孔、出血、胰周假性囊肿和(或)脓肿形成、腹痛、气腹、假性动脉瘤和导丝皮剥脱。尽管EUS-PD技术是安全、可行、有效的，但仍需进行大样本的临床研究以评价其安全性和远期疗效，并探讨最佳手术时机、支架放置的最佳方法、支架移除或更换的最佳时间等[3]。
通过使用辅助器械确定胃腔与空肠距离最近的部位为穿刺点，然后在EUS引导下穿刺目标肠管并植入双蘑菇头金属支架建立胃肠吻合通路。EUS-GJ适用于拒绝或不适合外科手术的胃流出道梗阻患者，不宜行内镜下肠道金属支架置入的胃流出道梗阻患者，以及各种原因导致的内镜下肠道金属支架植入失败的胃流出道梗阻患者。EUS-GJ总体技术成功率约为92%，临床有效率约为85%。有研究报道在随访期间，支架置入成功的患者均未出现支架闭合或移位的现象[3]。
在EUS引导下将无水乙醇直接注射至病灶，使靶组织细胞破坏，并引起炎症细胞浸润和成纤维细胞增生，达到最大程度灭活组织细胞的目的。主要包括EUS引导下胰腺神经内分泌肿瘤消融术和胰腺囊性肿瘤消融术。胰腺神经内分泌肿瘤消融术适用于不愿手术或不能耐受手术的良性症状性胰岛素瘤患者。胰腺囊性肿瘤消融术适用于不愿手术或手术风险较高，且排除恶性的胰腺囊性肿瘤患者。无水乙醇消融术的主要并发症为腹痛和胰腺炎。
有研究结果显示，EUS-EA技术成功率达100%,对于有症状的胰岛素瘤患者，临床症状缓解率达100%,对于无症状的患者，肿瘤完全消除率为70%[7]。一项系统回顾分析表明，EUS-EA病灶完全缓解率为52.6%，部分缓解率为23.7%，术后并发症主要包括腹痛和术后胰腺炎，因此认为EUS-EA安全、有效，且并发症发生率低[8]。另有研究报道乙醇联合紫杉醇较单用乙醇消融效果更佳。另外，国内也有学者报道采用聚桂醇进行胰腺囊性肿瘤消融。
EUS下血管介入治疗主要指EUS引导下的食管胃底曲张静脉出血的治疗。主要包括EUS引导下氰丙烯酸盐(cyalloa cryalate, CYA)黏合剂注射和弹簧圈置入。适用于门静脉高压所致静脉曲张，包括食管、胃和其他异位静脉曲张，以及门静脉高压所致的消化道出血。EUS引导下可以更加准确、有效地将合适剂量的CYA黏合剂注射入曲张静脉，能提高止血率和降低异位栓塞的发生率。EUS引导下的弹簧圈置入治疗常作为治疗胃静脉曲张的一种备选方法。两种手术的主要并发症为治疗失败、出血、感染和栓塞等。有研究比较了EUS引导下CYA黏合剂注射治疗和EUS引导下置入弹簧圈治疗胃静脉曲张的有效性，胃静脉曲张的栓塞率分别为94.7%和90.9%，不良反应发生率为57.9%和9.1%[9]。另外，弹簧圈和组织胶也可以联合应用。
EUS引导下标记术是EUS实时标记置入病灶内作为立体定向放射治疗的靶标。目前国内的标志物长为4 mm，直径约0.8 mm，适用于19G穿刺针。主要使用于需要行立体定向外科放射治疗，如射波刀治疗的胰腺癌、肝左叶癌、腹膜后肿瘤、腹腔肿瘤。已经报道的EUS引导下标记术并发症包括急性胰腺炎、轻微出血、发热、呕吐、腹痛和肝酶升高，但是发生率均很低。标记的移位率较低，没有相关的不良作用。目前已发表的13项关于EUS引导标记置入临床观察研究，一共入组了305例病例，有效率达84.6%～100%[10]。总体并发症发生率很低且都属于轻微事件，比如轻症胰腺炎、自限性术中少量出血。因此，这是一项安全的技术。
随着EUS的日益普及，EUS引导下穿刺、介入治疗将迎来迅猛发展的时代，EUS也将具有更广阔的发展前景。
所有作者均声明不存在利益冲突
