一例54岁男性患者因"反复肝功能异常4年"接受腹部超声引导下经皮肝穿刺活组织检查术，术后第4天出现持续性中上腹痛，血尿淀粉酶和脂肪酶水平升高，诊断为"急性胰腺炎"，入院后突发呕血、血压下降、巩膜轻度黄染，经检查诊断为"急性胆道出血"，综合抢救并行数字减影血管造影介入治疗后痊愈出院。
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超声或CT引导下经皮肝穿刺活组织检查术(percutaneous liver biopsy，PLB)是早期、准确诊断肝脏疾病的有效方法，但是PLB是一种创伤性检查手段，可能会出现出血、疼痛、肺组织损伤等并发症[1]。福建医科大学附属第一医院收治1例以急性胰腺炎为首发表现的PLB后延迟性胆道大出血，经过多学科讨论和协作抢救获得成功。现对该病例进行回顾性分析，并探讨其诊断和治疗情况，以加强临床医师对该病的认识。
患者男，54岁，因"反复肝功能异常4年，反复中上腹闷痛4 d"于2017年8月30日被福建医科大学附属第一医院消化内科收治入院。患者于4年前开始无明显诱因血清AST、ALT和GGT水平升高(具体数值不详)，无不适症状，未经过系统检查和治疗。患者1周前(2017年8月23日)复查肝功能ALT为500 U/L，AST为290 U/L，GGT为505 U/L，ALP为230 U/L；PT为11.4 s，活化部分凝血活酶时间为28.0 s，纤维蛋白原为1.71 g/L，凝血酶时间为20.9 s；乙肝病毒表面抗体和乙肝病毒核心抗体均阳性，甲型肝炎抗体、丙型肝炎抗体和戊型肝炎抗体均阴性；抗线粒体抗体M2型阳性(＋)，抗线粒体M2-3E抗体强阳性(＋＋)，抗核糖体蛋白gp210抗体强阳性(＋＋)，抗Ro-52抗体阳性(＋)；上腹部MRI和磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)平扫＋增强扫描示肝Ⅵ段海绵状血管瘤，胆道系统未见明显扩张。
为进一步明确诊断，患者6 d前(2017年8月24日)在福建医科大学附属第一医院肝病中心病房行腹部超声引导下PLB，过程顺利，无腹痛等，肝脏穿刺病理诊断为"原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis，PBC)Ⅱ期，海绵状血管瘤"，顺利出院。患者4 d前(PLB后第3天，2017年8月26日)出现一过性中上腹闷痛，持续时间短、不剧烈，短暂冷汗、胸闷，在当地县医院测量血压为126/78 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，全腹部软，无压痛、反跳痛等，心电图和血肌钙蛋白均正常，经对症处理后症状消失。患者2 d前(PLB后第5天，2017年8月28日)中上腹持续性闷痛，阵发加剧，有时呈绞痛，涉及后背部疼痛，每次持续约10 min，在县医院住院，查血淀粉酶为563 U/L，尿淀粉酶为4 288 U/L，诊断为"急性胰腺炎"，予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌等综合治疗，腹痛无明显缓解，为进一步治疗而转入福建医科大学附属第一医院消化内科。整个病程中无恶心、呕吐、黑便、发热等，巩膜和皮肤均无黄染，无皮肤瘙痒等；食欲正常，睡眠好；无明显消瘦。患者4年前因"脑出血"在当地县医院住院治疗，恢复良好，无偏瘫、失语等；否认急性肝炎病史、输血和血制品史，无烟酒嗜好，无冶游史。妻子、父母健康，家族中无肝病史和类似疾病史。
体温36.4 ℃，脉搏63次/min，呼吸频率为18次/min，血压123/78 mmHg。神志清楚、对答切题；皮肤无黄染、蜘蛛痣；左锁骨上等处浅表淋巴结未触及；巩膜轻度黄染，心肺无异常；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹部软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肝区轻叩痛，腹水征阴性，肠鸣音正常；双下肢无浮肿。入院后查血常规示白细胞计数为7.05×109/L，中性粒细胞计数为5.70×109/L (占0.808)，血红蛋白为114 g/L，血小板计数为13×109/L；血肌钙蛋白Ⅰ<0.010 ng/mL。血生物化学指标TBil为72.5 μmol/L，DBil为56.0 μmol/L，白蛋白为30.3 g/L，ALT为304 U/L，AST为183 U/L，GGT为591 U/L，ALP为245 U/L；血脂肪酶>2 000 U/L，血淀粉酶为377 U/L。入院后3 h患者突发呕吐暗红色血液1次，量约500 mL，呕吐后上腹部疼痛无缓解。体格检查示体温36.5 ℃，脉搏80次/min，呼吸频率为19次/min，血压90/60 mmHg，神志清楚，贫血面容，睑结膜苍白，巩膜轻度黄染，心肺未见明显异常，腹部平坦，中上腹轻压痛，无反跳痛，叩诊鼓音，肝区轻叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音为阴性，肠鸣音为4次/min。病床旁行急诊胃镜检查发现，胃腔内大量血性内容物和血凝块、食物残渣，清除血凝块，冲洗胃腔后逐个部位检查，发现十二指肠乳头部有血液渗出，考虑胆道出血(图1)。急诊全腹CT平扫＋增强扫描显示胆囊内高密度影，出血可能；肝内外胆管稍扩张；胰头区少许渗出性改变(图2、图3)。急诊选择性数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查右肝动脉分支血管可见不规则囊状假性动脉瘤改变，造影剂明显滞留，并见造影剂外渗现象(图4)。
注：CT为计算机断层扫描；DSA为数字减影血管造影
急性上消化道大出血，PLB术后肝假性动脉瘤-胆囊瘘出血；急性胰腺炎(轻型，胆源性)；PBC(Ⅱ期)；海绵状血管瘤。
入院后按照"急性胰腺炎"予卧床休息、饮食管理、PPI抑酸、奥曲肽抑制胰酶分泌、保肝、补液等治疗。根据病情变化考虑急性上消化道大出血，在加快补液、输血的基础上，在DSA下予1枚3 cm×12 cm的弹簧圈栓塞假性动脉瘤的载瘤供血动脉，并用明胶海绵颗粒加强栓塞，再次造影提示假性动脉瘤消失，无造影剂渗漏(图4)。DSA下予弹簧圈栓塞载瘤供血动脉后未再呕血，继续予禁食、抑酸、抑制胰酶分泌、保肝、营养支持等治疗后，血红蛋白和胆红素水平均恢复正常，痊愈出院。随访1年患者未再发生腹痛、呕血或黑便等，继续保肝治疗中。
消化内科陈金通主治医师：患者为中年男性，反复肝功能异常，经过PLB病理学诊断为PBC(Ⅱ期)，符合患者的病程和临床表现。患者入院前6 d腹部超声引导下行PLB，4 d前有一过性上腹部疼痛，经简单处理后症状消失，也无呕血和黑便等消化道出血表现，2 d前再次出现腹痛并加重，查血淀粉酶和脂肪酶水平都明显升高，诊断为"急性胰腺炎"。入院后3 h出现急性上消化道出血，出血量较大，以致一过性血压下降，经过急诊床旁胃镜、增强CT和DSA等检查明确为胆道出血，经治疗后症状全部消失，血淀粉酶和脂肪酶水平恢复正常，出院后随访近1年胰腺炎和消化道出血均未再发，肝功能指标稳定。从整个病程来看，急性胆道大出血与肝脏穿刺有关，但是以急性胰腺炎为首发表现，容易导致延误诊断和治疗。
消化内科庄则豪主任医师：本例患者以胰腺炎为首发表现入院，在入院后3 h突然出现大量呕血，故急性上消化道出血诊断明确。急诊床旁胃镜检查见胃腔内无活动性出血灶，十二指肠乳头处有鲜血流出，提示胆道出血。后续CT和DSA进一步证实了胆道出血的诊断。胃镜检查对胆道出血有重要鉴别诊断意义，上消化道出血患者若胃镜发现血液从十二指肠乳头流出，即可考虑是胆道出血。关于胆道出血的病因，需要结合病史并进一步完善影像学检查。
影像科郑贤应主任医师：胆道出血的CT检查主要表现为胆管内的出血灶呈树枝状铸型或不规则形，急性期出血灶表现为高密度影，进入胆囊时，胆囊内密度增加，凝血块则呈等、低密度表现[2]。CT增强检查有助于明确出血位置和血液来源，包括假性动脉瘤和其他血管畸形，如血管发育不良、动静脉畸形、动脉瘤和肝肿瘤[3]。但CT检查存在一定局限性，一方面，胆道出血与胆管结石的CT表现易混淆，临床中还需结合病史加以鉴别；另一方面，CT检查存在扫描间距，故直径小于扫描间距的病变可能会被漏诊。本例患者CT检查结果提示胆囊内高密度影、胆管扩张，结合患者病史和胃镜下表现，考虑诊断为"胆道出血"。
超声科曾锦树副主任医师：患者发病前6 d曾行腹部超声引导下PLB，术后肝脏穿刺病理结果提示"海绵状血管瘤"，因此，本患者的胆道出血应该与PLB相关。PLB是一项临床常用的诊断和评估慢性肝病的活组织检查技术。尽管PLB比较安全，但仍有约6%的患者会出现不同程度的并发症，如不同程度的腹痛、出血(肝被膜下血肿、腹腔出血、胆道出血)、感染、气胸等，甚至有0.04%～0.11%的患者会危及生命[4]。Piccinino等[5]回顾分析了68 276例行PLB患者的并发症情况，发现96%的并发症会发生在最初的24 h内，其余的4%会出现在10 d内。PLB后胆道出血的发生率为0.06%，多发生在5 d内。引起胆道出血的主要原因是肝内胆管、肝动脉、门静脉在肝内的分布和走行基本一致，活组织检查针可能同时损伤上述结构，从而形成肝动静脉瘘、动脉胆管瘘和静脉胆管瘘，引起胆道出血[6]。结合患者相关病史，考虑该患者胆道出血可能与上述操作相关。
介入科林征宇主任医师：DSA是胆道出血的首选手段，其不仅可用于诊断，还能直接栓塞出血部位，发挥治疗作用[7]。胆道出血的直接表现为动脉期造影剂呈团状或柱状外溢，肝实质内出现片状造影剂影，即动脉-胆道漏征象，间接表现则为假性动脉瘤[8]。经导管动脉栓塞术的优点在于止血迅速，效果持久、可靠，不成功者可再行栓塞治疗。使用金属微弹簧圈填充闭合假性动脉瘤处血管的近端和远端，可使胆道出血得到妥善治愈。但受胆道出血速度制约，当出血速度>30 mL/h时才可发现造影剂溢出，实施栓塞，因此必要时需联合CT、胃镜等检查手段。本例患者行DSA检查示右肝动脉分支血管可见一不规则囊状假性动脉瘤，造影剂明显滞留，并见造影剂外渗现象。根据DSA检查结果，胆道出血、肝假性动脉瘤诊断明确，治疗上予弹簧圈栓塞假性动脉瘤的载瘤供血动脉，并用明胶海绵颗粒加强栓塞，后DSA检查造影见假性动脉瘤消失。
胃肠外科戴起宝主任医师：胆道出血的手术指征如下：①胆道大出血致失血性休克者；②反复大出血，经积极非手术治疗后出血周期越来越短或出血量逐渐增加者；③胆道大出血，以及胆管内存在较明确的原发病灶者，如存在胆管结石、肿瘤、脓肿等潜在性病变[2]。本例患者行DSA下弹簧圈栓塞治疗后，腹痛、出血、黄疸症状改善，考虑DSA治疗有效。既往CT检查结果未见明显病变，现无需手术治疗。若患者今后仍然反复出血，则需考虑手术治疗。
消化内科王承党主任医师：本患者反复肝功能异常4年，多次反复求医，现在经过PLB病理获得明确诊断，即PBC(Ⅱ期)，为后续的治疗、病情监测、患者的心理健康教育等奠定了良好的基础，PLB和病理学检查是非常重要的诊断手段。总体而言，PLB操作简单，非常安全。但是，与任何介入性检查和治疗一样，依然会有一定的并发症，如出血(腹腔出血、胆道出血)等。本患者在PLB后2 d(入院前4 d)出现一过性腹痛，伴有短暂的冷汗、胸闷，但由于持续时间短、不剧烈，无呕血、黑便等症状，经简单处理后即可缓解，故当时临床医师并未考虑"胆道出血"，PLB后第5天(入院前2 d)患者出现急性胰腺炎表现，继而出现胆道大出血。回顾整个过程，可能是由于PLB损伤了患者肝内小动脉和并行的肝内胆管，虽然小动脉内压力并不高，但逐渐形成假性动脉，达到一定程度后破向胆道；另一种可能是该患者本身存在海绵状血管瘤(影像学和PLB病理证实)，PLB时穿刺针损伤了海绵状血管瘤和周边的胆管。该患者的肝脏海绵状血管瘤很小，是否为穿刺后胆道出血的关键因素尚难以判断。CT能精确地显示肝脏血管瘤的大小、形态、位置，以及与血管和胆管的空间关系，在CT或腹部超声引导下进行肝脏穿刺仍然是安全的，没有出现大出血、肝破裂、胆汁性腹膜炎等严重并发症[9,10]。
本例患者早期胆道出血量小，仅出现一过性腹痛，诱发胆源性急性胰腺炎，继而大出血，并出现一过性血压下降。所幸抢救及时，各项检查和治疗措施无缝对接，在很短的时间内明确诊断，并进行有效的治疗，从而获得非常好的治疗效果。本例患者的多学科诊治经验如下：①对于急性上消化道出血患者，急诊胃镜检查十分必要，是鉴别诊断胆道出血的首选检查手段；②PLB尽管操作简单、安全，但是在操作过程中必须经过多普勒超声详细检查，选择穿刺部位和路径，避免损伤肝内血管、胆管，以及可能存在的肝血管瘤(体积较小的血管瘤CT等可能无法显示)等，此外，PLB术后需要密切观察出血征象，包括胆道出血等；③在急性上消化道出血的病因中，胆道出血相对少见，临床医师对胆道出血的临床表现不太熟悉，可能会延误诊断，胆道出血常是痛性出血，即出血的同时有明显的胆绞痛，同时出现梗阻性黄疸、胆源性胰腺炎等表现；④面对胆道出血患者，明确出血部位和病因对治疗决策至关重要，因此，不同科室医师、不同检查手段要有序进行，基层医院若条件限制，在识别出胆道出血的可能时，可以考虑请求更高级别医院的医疗技术支持，或者在监护下安全转诊。
本例患者PLB术后出现Quincke三联征(上腹疼痛、消化道出血、黄疸)和血淀粉酶水平明显升高，胃镜和CT检查均证实胆道出血合并胰腺炎，DSA证实肝假性动脉瘤破裂出血，栓塞治疗后成功控制出血，经综合治疗后痊愈出院。该患者因肝脏活组织检查损伤肝动脉，引起肝假性动脉瘤破裂；或肝穿刺损伤肝血管瘤和胆管，导致延迟性胆道出血，胆道压力增加，诱发胰腺炎。胆道出血早期症状可不典型，早期诊断较困难。若患者出现腹痛、黄疸和上消化道出血，或近期有肝脏和胆道相关有创操作或手术病史时，应考虑胆道出血可能，完善CT、胃镜检查，在有条件的情况下可行动脉造影以明确诊断和治疗，必要时需外科手术治疗。
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