新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)由2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染所致^[1]。2020年1月30日，WHO宣布将NCP疫情列为国际关注的突发公共卫生事件，该呼吸道传染性疾病已经成为中国乃至全球公共健康的重大威胁。2019-nCoV是过去20多年间，继严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronvirus, SARS-CoV)和中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)之后，出现的第3种跨物种、可感染人类的冠状病毒(human coronavirus，HCoV)。该病毒的出现使全球公共卫生机构处于戒备状态^[2,3]，并促使大众重新关注冠状病毒。

冠状病毒是有包膜的单股正链RNA病毒，属于套式病毒目(Nidovirales)、冠状病毒科(Coronaviridae)、冠状病毒属(Coronavirus)。在已知的RNA病毒中，具有最大的基因组，长度为26～32 kb^[4,5]。作为人和动物的重要致病原，冠状病毒具有广泛的组织嗜性，可导致宿主呼吸系统、消化系统(肝脏、胃肠道)，以及神经系统急性或慢性损伤。目前发现的HCoV共有7种，包括HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1，以及SARS-CoV、MERS-CoV和正在流行的2019-nCoV。前4种在人群中较常见，可以导致免疫功能正常的宿主产生普通感冒样症状；而后3种的传染性强、危害性大^[5]。冠状病毒感染患者主要的临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呕吐和腹泻^[5,6]。除呼吸系统外，冠状病毒感染引起的消化系统症状也得到越来越多的关注。尤其是最近报道的2019-nCoV感染的非典型病例，以胃肠道症状为首诊主诉^[7]，这就给医疗工作者带来一定的暴露风险和诊治难度。现就SARS-CoV、MERS-CoV、2019-nCoV感染引发的消化系统症状及其相关研究进展加以综述，以引起相关医务人员重视，并为临床诊治工作提供一定的帮助。

SARS-CoV是2003年在中国发现的一种新型冠状病毒，可引发以肺炎为主要表现的呼吸道传染病——严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，即非典型肺炎。SARS-CoV的感染源头可以追溯到野生动物市场的果子狸，后发现蝙蝠为其最终宿主，其主要传播途径为飞沫传播，以发热和呼吸道症状为主要临床表现，病情进展迅速，致死率高。从2002年11月开始，SARS在广东省暴发，随后蔓延至全球，累计影响了全球37个国家和地区，报告病例数达8 273例，病死率高达10%^[5]。一项针对96例SARS患者的回顾性研究显示，常见的临床表现为腹泻26例(27%)，恶心17例(18%)，腹痛16例(17%)，呕吐6例(6%)，ALT水平升高8例(8%)^[8]。另一项针对118例SARS患者的回顾性研究发现，16.1%的患者有水样便症状，但症状轻，持续时间短，对预后几乎无影响^[9]。

既然SARS患者会出现消化系统症状，SARS-CoV是否存在于消化道内并损伤消化系统引起关注。北京的一项研究发现，在7例SARS患者的粪便样本中可检测出SARS-CoV核酸，且核酸可以通过粪便排泄到体外，但是在康复患者的尿液和粪便中检测不到该病毒核酸^[10]。据报道肺、肠道、肝脏、肾脏均可检测出SARS-CoV，以肺和肠道内病毒载量为最高^[11]。此外，在对SARS患者消化道和消化腺体的尸体解剖研究中还发现，黏膜淋巴组织出现萎缩，且肠道中一些黏膜上皮细胞和淋巴细胞中病毒核酸检测呈阳性，肝脏中表现为脂肪变性和小叶中央坏死。存在于消化系统中SARS-CoV的受体，即血管紧张素转换酶2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2)受体^[12]，也为病毒入侵提供了病毒学依据。

2003年中国香港淘大花园暴发320例SARS，其中66%的患者出现腹泻症状。另一项来自中国台湾高雄医疗中心关于医护人员感染者的研究显示，水样便仅占18.8%，16份咽拭子样本中3例患者核酸检测呈阳性，8例患者直肠拭子核酸检测呈阴性^[13]。无论是粪便中核酸阳性率，还是腹泻症状比例都低于该中国香港小区患者。研究人员推测这与感染的途径相关，呼吸道感染患者腹泻比例低。但是，目前对于该中国香港小区病例的感染途径仍莫衷一是。《柳叶刀》刊文怀疑存在动物媒介，可能是该小区屋顶的老鼠携带了病毒^[14]，《新英格兰医学杂志》则刊文分析该小区病例的时空分布，将其归因于气溶胶传播^[15]。

总之，SARS-CoV确实能够入侵肠道，引发消化系统症状。至于是否存在粪口传播，目前尚无定论。

2012年沙特阿拉伯王国首次报道出现MERS-CoV感染病例，而中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)的初诊病例都与中东地区有关，大部分病例接触过感染病毒的骆驼，大多数继发性病例与医护相关群体有关，有基础疾病的老年患者病死率较高，截至2019年9月，共有2 468例确诊患者，852例患者死亡，病死率高达34.4%^[16]。

MERS主要临床表现为发热、呼吸道症状、肌肉关节疼痛等，此外，胃肠道症状腹泻、呕吐、腹痛、转氨酶升高较常见，约1/3的患者有腹泻和呕吐症状^[5]。对于患者的粪便检查，发现14.6%的患者粪便中病毒核酸呈阳性^[17]，1例患者尸体解剖结果发现，除了肺脏弥漫性肺泡损伤，也存在肝脂肪变性。

二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase 4，DPP4)作为MERS-CoV的功能性受体，在肠道中高表达。研究人员利用小鼠模型，发现肠道感染MERS-CoV后，小鼠肺中可以检测出活病毒，进而引起呼吸系统感染^[18]。总之，临床流行病学和相关基础研究都提示消化系统是MERS-CoV感染的又一途径。

2019年底，我国武汉市出现一组与华南海鲜市场相关联的肺炎，而后该病原体被证实为一种新型冠状病毒，Wu等^[19]最早利用测序技术确定并公布了该RNA病毒的基因组序列，蝙蝠可能是该冠状病毒的来源，WHO将其命名为2019-nCoV，感染该病毒导致的肺炎称为NCP。至今，已经有60 000余例确诊患者。感染2019-nCoV的患者，常见症状为发热、咳嗽、肌肉关节疼痛、乏力和消化系统表现，诸如腹痛、呕吐、厌食、恶心、腹泻和转氨酶升高等^[1]。武汉还报道了"非典型"病例，发病就诊时仅表现为胃肠道症状，无发热和呼吸系统表现^[7]。《新英格兰医学杂志》报道美国首例NCP患者康复全记录中显示，该患者住院前已出现恶心和呕吐症状，然而除了恶心和呕吐，以及持续的发热和干咳之外，主要生理指标均在正常参考值范围内，在住院后的第2天，即病程第5天，患者又出现了腹泻和腹部不适，肝功能(包括ALP、AST、ALT)也出现异常^[20]。同时，该患者腹泻的粪便样本中，也检测出了2019-nCoV的存在，这也是全球首例粪便中存在2019-nCoV的报道。而后，中山大学附属第三医院粤东医院也在患者粪便中发现病毒核酸，其中1例患者并无腹泻等肠道表现，且3例患者在咽拭子核酸检测转阴后，粪便核酸检测仍呈阳性^[21]。这要求临床工作者重视患者粪便核酸检测，也为及时更新NCP诊疗方案提供了依据。

Zhou等^[22]通过实验确认2019-nCoV与SARS-CoV一样通过ACE2受体进入细胞。基于单细胞测序的生物信息分析，发现2019-nCoV的受体ACE2不仅高表达于Ⅱ型肺泡上皮细胞，在食管和肠道上皮细胞也高表达^[23]。另外一篇在线发表的利用肝脏组织海量单细胞测序并进行的生物信息分析研究发现，胆管细胞中ACE2的表达水平(占细胞总数的59.7%)与Ⅱ型肺泡上皮细胞相当，但是免疫和基质细胞中ACE2表达为阴性^[24]。因此推测2019-nCoV可能利用ACE2作为宿主细胞受体，感染和损伤胆管，这就解释了部分患者肝功能的异常。这些结果都提示，消化系统也是2019-nCoV感染的潜在部位。至于粪口传播是否成立，还有待进一步研究。

新发和再现传染病是全球公共卫生面临的重大挑战，作为组织广泛嗜性HCoV感染确实能够引发诸多消化系统症状，很多证据都直接或间接表明HCoV能够入侵肠道，而症状的有无、轻重可能取决于肠道内病毒载量的高低。目前，对2019-nCoV基因组及其中间宿主、致病机制和患者临床疾病谱的认识还不是很全面。鉴于暂无特效治疗方案，早发现、早隔离、早治疗显得尤为关键。临床医师应高度关注NCP患者消化系统症状，重视患者胃肠道、排泄物情况，从而做到科学防控，打赢当前这场抗疫攻坚战。