2019年12月以来出现多例原因不明的肺炎患者，严重威胁人类健康^[1,2]。对来源于此类患者的支气管肺泡灌洗液样本进行病原体分离和测序，发现是一种新型冠状病毒，WHO将该病毒命名为2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)。研究发现，2019-nCoV是一种有包膜的正链RNA病毒^[3]，并与严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)具有高度同源性。大多数COVID-19患者有典型呼吸系统症状和体征，如发热、咳嗽、肌痛、呼吸困难等^[4]。但随着病例资料的积累，发现COVID-19患者常伴有不同程度的肝损伤。一项小规模、单中心临床观察发现，COVID-19患者肝损伤发生率约为43.4%，主要表现为ALT和AST水平升高，以及低白蛋白血症，18%的患者出现TBil水平轻度升高^[5]。

研究发现，2019-nCoV与SARS-CoV均可通过与人血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)受体结合侵入人体^[6]，COVID-19的器官损伤机制也可能与严重急性呼吸综合征相似，但实际情况有待进一步研究。根据首例COVID-19患者尸体病理解剖结果，COVID-19患者的肝组织出现轻度肝小叶汇管区活动性炎症病变，患者可能因炎症出现肝损伤^[7]。但目前这一方面的临床研究不多。本研究通过回顾性总结COVID-19患者的病历资料，进一步明确COVID-19患者肝损伤是否普遍存在，是否对患者预后有提示作用。

在临床实践中，COVID-19患者以呼吸系统受累为主，但陆续有部分病例出现其他系统器官受损的报道^[9,10]。研究表明，重型COVID-19患者除明显的呼吸功能障碍外，还可发生多器官功能衰竭，甚至死亡^[5]。肝功能受损将严重影响机体合成代谢，并影响疾病预后，在诊疗过程中对于肝功能异常的表现应予以重视。本研究39.6%(132/333)的患者出现肝损伤，其中以ALT、AST水平升高为主要表现，3.9%的患者TBil水平轻度升高，62.1%的患者白蛋白水平降低。

ALT和AST主要存在于肝细胞中，当发生肝细胞损伤时，肝细胞膜通透性增加，使得血清转氨酶水平升高。本研究132例COVID-19肝损伤患者中，67.4%的患者入院时即出现ALT和(或)AST水平升高，ALT≥80 U/L患者占23.5%，而AST≥80 U/L的患者仅占12.9%，患者多表现为转氨酶水平轻度升高，仅1例患者出现严重肝损伤。有文献报道，ACE2作为2019-nCoV的受体，在肝细胞中无或极低表达，但在胆管上皮细胞呈高表达，推测2019-nCoV可能通过结合胆管上皮细胞ACE2影响肝功能和胆汁排泄^[11]。本研究中TBil、DBil和IBil水平升高的患者分别占肝损伤患者的9.8%、13.6%和6.1%，且未发现胆红素显著异常的病例。根据目前的临床资料，尚不能证明2019-nCoV可直接损伤胆管细胞，高表达的ACE2与2019-nCoV的作用机制，以及2019-nCoV的嗜肝性仍需进一步研究。

我国药物性肝损伤的发生率仅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病(包括酒精性和非酒精性)，常见的肝损伤药物包括部分中草药和中成药、抗结核药、抗肿瘤药、免疫调节剂和抗生素等。ALT和AST水平升高是药物性肝损伤主要的生物化学表现^[12,13]。在这次疫情中，多种药物被用于COVID-19治疗，包括为缓解发热症状的解热镇痛药，阿比多尔、奥司他韦、瑞德西韦和洛匹那韦利托那韦片等抗病毒药物，以及糖皮质激素、抗生素、中成药和中药方剂^[14,15,16]，增加了药物性肝损伤的可能性。本研究绝大部分患者在入院前就接受了解热镇痛药物、抗生素和抗病毒药物治疗，且重症监护病房与普通病房COVID-19患者肝损伤发生率差异无统计学意义。因此，推测药物性肝损伤是COVID-19患者肝损伤的主要原因。此外，由肺炎引起的全身炎症反应综合征也可能加重患者的肝损伤。在临床实践中要注意预防和早期发现药物性肝损伤，合理选择药物和治疗方案。

白蛋白是肝损伤的另一个重要指标。白蛋白由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15～19 d。白蛋白水平反映了肝脏的合成功能，肝脏具有很强的代偿能力，在轻度或急性肝损伤中白蛋白水平可无明显下降。本研究62.1%的患者入院首次肝功能检查即发现白蛋白水平下降，而住院后复查白蛋白水平降低的比例升高至76.5%，且患者住院期间复查白蛋白水平低于入院后首次检查(P<0.05)，这提示白蛋白水平可能随着疾病进展而下降。重症监护病房患者入院首次检查和住院期间复查白蛋白水平均低于普通病房患者，提示白蛋白可能与COVID-19病情相关，分析原因如下。①肠道蛋白质丢失。钟南山院士团队从COVID-19患者粪便中分离出活的2019-nCoV^[9,17]，临床上也观察到部分患者肛门拭子2019-nCoV核酸检测呈阳性，ACE2在胃肠道高表达，提示消化道也有可能是2019-nCoV的靶器官。华中科技大学同济医学院附属同济医院之前的研究也观察到，49.5%(146/295)的COVID-19患者在发病过程中出现腹泻，腹泻频率最高可达9次/d，平均(3.3±1.6)次/d，其中34.3%为稀水便，部分患者以腹泻作为发病首发表现^[18]。因此，腹泻所致肠道蛋白质丢失可能是COVID-19患者白蛋白水平进行性下降的主要原因。②蛋白质摄入减少。COVID-19患者普遍出现纳差、恶心和呕吐症状，直接影响进食量。对于需要有创或无创呼吸机的患者，经口饮食亦受到限制。另外，频繁的发热、咳嗽，以及患者内心的焦虑和恐惧，均会对食欲产生影响。故多种原因引起的蛋白质摄入减少也是COVID-19患者白蛋白水平降低的重要因素。③蛋白质消耗增加。发热、气促和呼吸频率增快等因素均可增加蛋白质的消耗。④肝损伤可能导致肝细胞白蛋白合成减少，进而出现低白蛋白血症，但综合分析患者肝功能总体异常程度和半衰期，肝细胞白蛋白合成减少的可能性不大。因此，COVID-19患者白蛋白减少的原因可能是多方面的，白蛋白水平降低程度可能成为判断和预测COVID-19疾病严重程度的新指标。

综上所述，肝损伤在COVID-19中较常见，多数(71.2%)患者表现为轻度转氨酶异常，但胆红素水平升高相对少见，程度较轻，因此多考虑为非嗜肝病毒一过性累及肝脏、继发因素(尤其是药物性肝损伤)引起的肝细胞损伤和全身炎症反应综合征累及肝脏所致，在临床治疗过程中应以针对病毒的病因治疗和支持治疗为根本，及时发现和避免肝损伤药物的使用。COVID-19患者普遍出现低白蛋白血症，血白蛋白水平有可能成为判断COVID-19进展或预后的指标。这将为临床实践中制定防治方案、不断完善治疗措施提供参考。