胃癌是常见的恶性肿瘤，预后相对较差，严重威胁人类健康。内镜下切除是无淋巴结转移风险的早期胃癌的首选治疗方式，而对于早期胃癌内镜治疗后非治愈性切除患者强烈推荐追加根治性手术。《2018年版韩国胃癌实践指南》根据病变范围、浸润深度和淋巴结转移情况，在胃癌的内镜治疗、手术治疗和化学治疗等方面均有不同程度的推荐，有助于指导我国胃癌的临床诊治工作，提高胃癌治疗的安全性和疗效。
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胃癌是全球常见的恶性肿瘤，预后相对较差。超过70%的胃癌新发病例发生在发展中国家，约50%的病例来自东亚地区，其中以中国、日本和韩国患者尤为多见[1]。胃癌是韩国第一大常见癌症，也是癌症死亡的第四大常见原因[2]。中国是胃癌高发国家，最新胃癌年发病率为30/10万，每年新发胃癌41万例，死亡约29.4万例，新发和死亡病例均占全世界胃癌病例的40%以上[3]，严重威胁我国人民的生命健康，但国内尚无合适的胃癌诊治指南。中国和韩国同属东亚地区，饮食习惯类似，都偏爱高盐饮食，现就《2018年版韩国胃癌实践指南》进行解读，为我国胃癌的临床诊治工作提供参考。
《2018年版韩国胃癌实践指南》采用证据分级评估、制定和评价(grading of recommendations assessment, development and evaluation, GRADE)系统评估证据级别和推荐级别[4]。证据级别分为高级别、中等级别、低级别和极低级别4级，推荐级别分为强烈推荐、弱推荐、弱反对、强烈反对和无结论5级。
陈述1：对于符合以下内镜检查结果的高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，推荐采用内镜下切除。
证据级别：中等 推荐级别：强烈推荐
内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)自2000年起在韩国广泛应用于早期胃癌，2014年有7 734例早期胃癌患者接受了ESD治疗。研究证实，对于肿瘤最大径≤2 cm、局限于黏膜层，以及非溃疡型的高、中分化管状或乳头状腺癌，由于其淋巴结转移风险极低[5]，进行ESD治疗的整体切除率高、不良事件发生率低[6]，ESD是早期胃癌的首选治疗方式。
虽然ESD具有术后患者生命质量高、手术相关并发症发生率低、住院时间短且成本低等优势，但是与外科手术相比，ESD术后5年累积异时性胃癌复发率显著升高[7]。因此，对ESD术后患者应进行密切随访，以便发现早期异时性胃癌并通过内镜下切除。
陈述2：对于符合以下内镜检查结果的高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径>2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，或内镜评估肿瘤最大径≤3 cm、黏膜内癌、溃疡型，可以采用内镜下切除。
证据级别：中等 推荐级别：弱推荐
当早期胃癌活组织检查(以下简称活检)标本病理结果为高、中分化管状或乳头状腺癌，如内镜评估肿瘤最大径>2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，或内镜评估肿瘤最大径≤3 cm、黏膜内癌、非溃疡型，此时患者接受ESD与胃癌根治术的总生存率相当[7]，既可考虑ESD，也可考虑标准手术(含淋巴结清扫的胃癌根治术)。
陈述3：对于符合以下内镜检查结果的低分化管状腺癌或黏液癌(包括印戒细胞癌)，如内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型，可考虑采用内镜下切除。
证据级别：低 推荐级别：弱推荐
低分化管状腺癌和黏液癌(包括印戒细胞癌)的淋巴结转移风险高于高分化和中分化管状腺癌，需严格满足下列标准才可谨慎考虑ESD：活检标本病理结果为低分化管状腺癌或黏液癌(包括印戒细胞癌)，内镜评估肿瘤最大径≤2 cm、黏膜内癌、非溃疡型。对于符合以上标准的病例，也可考虑标准手术(含淋巴结清扫的胃癌根治术)。
陈述4：内镜下切除术后，如果病理结果超出内镜下根治切除的标准，或肿瘤淋巴管浸润，或垂直切缘阳性，推荐追加根治性外科手术。
证据级别：中等 推荐级别：强烈推荐
早期胃癌患者内镜下切除术后，经病理标本评估后可能超出内镜下切除标准。大多数研究结果显示，超出内镜下切除标准的早期胃癌患者追加根治性外科手术可以延长总生存期。对于有淋巴管侵犯或垂直切缘阳性的患者生存获益尤其明显[8]。因此，对于超出内镜下切除标准的早期胃癌患者，强烈推荐追加根治性外科手术。
对于不符合内镜下切除指征的cT1a、cT1b及以上、cT1N＋和cT1M0期胃癌，推荐采用标准手术。标准手术指含D2淋巴结清扫的全胃切除术或胃次全切除术。
陈述5：基于生存率、营养状况和生命质量等方面考虑，早期胃癌可以采用近端胃切除术或全胃切除术。近端胃切除术后食管-残胃吻合可导致吻合口相关并发症的发生，包括吻合口狭窄和反流，需谨慎选择重建方式。
证据级别：中等 推荐级别：弱推荐
早期胃癌采用全胃或近端胃切除术的优劣尚无定论。有研究证实，近端胃切除患者的远期生存和术后早期并发症发生情况与全胃切除相当[9]。近端胃切除术后食管-残胃吻合是最简单的重建方式，在维持白蛋白、血清维生素B12水平和体质量，以及预防贫血方面均具优势，但是更易发生反流性食管炎和吻合口狭窄[9]。因此，需谨慎选择重建方式。
陈述6：基于生存率、营养状况和生命质量等方面考虑，早期胃癌可以采用远端胃切除术或保留幽门的胃切除术(pylorus-preserving gastrectomy, PPG)。
证据级别：中等 推荐级别：弱推荐
胃中部1/3的早期胃癌可以采用传统的远端胃切除术和PPG。PPG保留了幽门括约肌功能，可防止食物快速进入十二指肠，以及十二指肠内容物反流，从而减少了术后倾倒综合征和反流性胃炎的发生，并且有望改善患者营养状况。有研究结果显示，虽然PPG与传统的远端胃切除术在术后患者远期生存方面的差异无统计学意义，但是较之传统的远端胃切除术，PPG术后倾倒综合征、反流和胆结石的发病率明显降低，胃排空延迟的发病率明显升高[10]。尽管PPG在降低胃切除术后综合征发病率方面具有优势，但其术后胃排空延迟并不罕见，外科医师应酌情考虑是否采用PPG。
陈述7：中、下部胃癌远端胃切除术后推荐采用残胃-十二指肠吻合和残胃-空肠吻合(Roux-en-Y和襻式吻合)。不同重建方式对患者生存、残胃功能和营养状况的影响差异并无统计学意义。
证据级别：高 推荐级别：强烈推荐
胃次全切除术后的重建方式众多，包括Billroth Ⅰ、Billroth Ⅱ和Roux-en-Y式吻合术，然而迄今仍未达成共识。胃次全切除术后并发症如反流性胃炎、反流性食管炎、倾倒综合征和胃排空延迟的发生与重建方式有关。有meta分析显示，Roux-en-Y式吻合术在预防胆汁反流和残胃炎方面优于Billroth Ⅰ和Billroth Ⅱ式吻合术；与Billroth Ⅰ式吻合术相比，Roux-en-Y式吻合术更容易发生胃排空延迟；3种重建方式对患者生命质量、营养状况的影响，以及术后倾倒综合征发生方面的差异均无统计学意义[11]。
陈述8：基于生存考虑，推荐早期(cT1N0期)胃癌患者在手术期间采用D1＋根治术。
证据级别：低 推荐级别：强烈推荐
在胃癌手术中，切除原发病灶的同时，充分切除局部淋巴结至关重要。对于临床诊断无淋巴结转移的早期胃癌，推荐采用改良D2根治术(如D1＋根治术)或D1根治术；怀疑有淋巴结转移的早期胃癌推荐采用标准D2根治术。日本的一项研究结果显示，接受标准D2根治术患者的5和10年生存率分别为97%和91%，接受改良D2根治术(如D1＋根治术)患者的5和10年生存率分别为98%和91%；未发现cT1N0期或cT1N1期患者发生第2站淋巴结转移[12]。因此，基于生存考虑，cT1N0期胃癌患者推荐采用D1＋根治术。
陈述9：在近端1/3进展期胃癌的根治性切除术中，不推荐采用预防性脾切除术或脾门淋巴结清扫。
证据级别：高 推荐级别：强烈反对
近端1/3胃癌的标准手术方式为全胃切除术加适当的淋巴结清扫。如果肿瘤直接侵犯脾脏或怀疑脾门周围有淋巴结转移，则必须行治疗性脾切除术。然而，对于无明确脾切除指征的近端1/3胃癌患者，在全胃切除术期间是否应切除脾脏尚有争议。有研究证实，脾脏切除对患者生存非但无益，术后并发症发生率反而更高[13]。因此，在近端1/3进展期胃癌根治性切除术中，不推荐对脾脏附近无淋巴结转移、无脾脏直接侵犯或远端胰腺直接侵犯的患者采用预防性脾切除术。
陈述10：下纵隔淋巴结清扫可以改善食管胃结合部(esophagogastric junction, EGJ)腺癌的预后，且不会增加术后并发症。
证据级别：低 推荐级别：弱推荐
Siewert Ⅱ或Ⅲ型EGJ腺癌常见下纵隔淋巴结转移，通常提示预后不良。对于Siewert Ⅱ或Ⅲ型EGJ腺癌是否需下纵隔淋巴结清扫一直存在争议，缺乏高级别循证医学证据。日本一项研究明确了经腹膈食管裂孔入路既可以降低手术并发症发生率，又能提高患者的远期生存率[14]。一项meta分析显示，与经腹入路相比，经胸入路手术的全身并发症发病率更高、住院时间更长且术后早期死亡率更高，两组生存率比较的差异无统计学意义[15]。因此，不推荐对EGJ腺癌患者采用下纵隔淋巴结清扫，尤其不推荐通过经胸入路手术清扫更多淋巴结以达到手术切缘阴性。
陈述11：推荐早期胃癌患者采用腹腔镜手术，以改善术后恢复、术后并发症、生命质量和远期生存。
证据级别：高 推荐级别：强烈推荐
腹腔镜下胃切除术是目前治疗早期胃癌的常用方法。自2000年临床试验首次报道以来，比较腹腔镜手术与开放手术治疗早期胃癌的研究证实了腹腔镜下胃切除术的安全性和优越性。在韩国进行的一项多中心、随机对照试验显示，早期胃癌患者腹腔镜下胃切除术的短期结局优于开放胃切除术，术后并发症发生率明显低于开放胃切除术(P＝0.001)，而两组间死亡率比较的差异无统计学意义(P＝0.687)[16]。因此，腹腔镜手术应是早期胃癌患者的首选治疗方法。
陈述12：基于短期手术结局和长期预后考虑，进展期胃癌可以采用腹腔镜下胃切除术。
证据级别：中等 推荐级别：弱推荐
研究表明，含D2淋巴结清扫的腹腔镜下胃切除术治疗局部进展期胃癌具有可行性。与开放手术相比，腹腔镜下胃切除术手术时间长，但术中出血量少、术后肠道功能恢复快、住院时间短[17]。腹腔镜下胃切除术后并发症发生率和死亡率也较开放手术低或与之相近。至于淋巴结清扫的质量，大多数研究报道腹腔镜手术可以检获与开放手术数量相当的淋巴结。然而，腹腔镜下胃切除术治疗局部进展期胃癌的远期结果需要进一步研究。
陈述13：TNMⅡ或Ⅲ期胃癌患者D2根治术后推荐进行辅助化学治疗(以下简称化疗)，口服替吉奥或卡培他滨联合奥沙利铂。
证据级别：高 推荐级别：强烈推荐
D2根治术是胃癌的标准治疗方法，但局部和远处复发率较高，其预后通常很差。2项来自亚洲的大型、Ⅲ期、随机试验结果显示，与单纯手术相比，D2根治术后替吉奥单药口服或卡培他滨联合奥沙利铂方案辅助化疗均可以显著提高TNMⅡ或Ⅲ期胃癌患者的3年无复发生存率和总生存率，有效改善患者的远期生存[18,19]。因此，替吉奥单药口服或卡培他滨联合奥沙利铂方案可作为东亚地区TNMⅡ或Ⅲ期胃癌患者D2根治术后的标准辅助化疗方案。
陈述14：胃癌患者D2根治术后可追加辅助放射和化学治疗(以下简称放化疗)，以减少复发，提高生存率。
证据级别：高 推荐级别：弱推荐
据报道，即使在胃癌完全切除后，局部复发率也很高，特别是局部进展期胃癌。一项Ⅲ期、随机临床试验显示，TNMⅠB至Ⅳ期(M0)胃癌患者术后辅助放化疗组的预后明显优于单纯手术组[20]，提示术后辅助放化疗可以显著延长患者生存期并减少肿瘤复发。有meta分析发现，与单纯化疗相比，辅助放化疗不仅能改善胃癌患者无局部复发生存，还能改善无病生存[21]。然而，辅助放化疗对无病生存的有益作用仅限于淋巴结阳性患者。因此，胃癌不完全切除和(或)淋巴结清扫范围不足D2的患者可以考虑采取辅助放化疗。D2根治术后患者也可考虑采取辅助放化疗，尤其是有淋巴结转移者。
陈述15：对于潜在可切除胃癌患者，如果考虑行D2根治术，那么是否需行新辅助化疗尚无定论。
证据级别：高 推荐级别：无结论
欧洲多中心Ⅲ期临床研究证明，在潜在可切除胃癌中，围手术期化疗(包括新辅助化疗)效果优于单纯手术，围手术期化疗显著延长了总生存期、无进展生存期或无病生存期[22]，但该研究中仅30%～50%的患者进行了D2根治术，因此对于以D2根治术为标准手术的韩国，围手术期化疗方案可能并不适用。新辅助化疗在韩国仍处于临床试验研究阶段，在治疗潜在可切除胃癌方面目前尚无定论。
陈述16：对于局部进展期胃癌患者，如果考虑行D2根治术，是否需行新辅助放化疗尚无定论。
证据级别：高 推荐级别：无结论
新辅助放化疗主要用于食管癌、EGJ癌和(或)胃贲门癌，其中要达到R0完全切除具有挑战性，因此局部复发的可能性更高。一项基于食管癌和(或)EGJ癌患者的研究显示，与单纯新辅助化疗相比，新辅助放化疗达到病理完全缓解、病理N0和R0切除的患者比例更高，且不会增加术后并发症[23]。EGJ癌在西方国家很常见，而韩国人的胃癌主要发生在胃窦区，因此，将这些结果简单地应用于亚洲人群，特别是韩国人，可能是不合适的，必须对亚洲非EGJ胃癌人群进行进一步前瞻性研究以评估新辅助放化疗在胃癌中的作用。
陈述17：除非是为了缓解症状，否则不推荐对转移性胃癌患者行姑息性胃切除术。
证据级别：高 推荐级别：强烈反对
姑息性胃切除术通常用于控制转移性胃癌的紧急症状，如梗阻、出血或穿孔，其对转移性胃癌患者生存的影响一直存在争议。REGATTA试验将175例具有单一、不可治愈因素(肝、腹膜或远处淋巴结转移)的进展期胃癌患者随机分为胃切除术联合化疗组和单纯化疗组，中期分析结果显示，患者在化疗前行胃切除术没有任何生存获益[24]。因此，姑息性胃切除术只应在缓解患者症状的情况下进行。
陈述18-1：如果局部进展期不可切除或转移性胃癌患者全身状态相对良好，主要器官功能保持良好，则推荐采用姑息性一线铂类或氟嘧啶联合化疗。
证据级别：高 推荐级别：强烈推荐
陈述18-2：对于人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)免疫组织化学(immunohistochemistry，IHC)3＋或IHC2＋和原位杂交(in situ hybridization)阳性的进展期胃癌患者，推荐采用姑息性曲妥珠单克隆抗体＋顺铂＋卡培他滨或氟尿嘧啶联合治疗。
证据级别：高 推荐级别：强烈推荐
陈述19：如果局部进展期不可切除或转移性胃癌患者全身状态相对良好，主要器官功能保持良好，则推荐采用姑息性二线全身治疗。优选推荐使用雷莫芦单克隆抗体联合紫杉醇治疗，也可考虑伊立替康、多西他赛、紫杉醇或雷莫芦单克隆抗体单药治疗。
证据级别：高 推荐级别：强烈推荐
陈述20：如果局部进展期不可切除或转移性胃癌患者全身状态相对良好，主要器官功能保持良好，则推荐采用姑息性三线全身治疗。
证据级别：高 建议级别：强烈推荐
陈述21：姑息性放射治疗可用于缓解复发性或转移性胃癌的症状和(或)提高生存率。
证据级别：中等 推荐级别：弱推荐
陈述22：建议进行腹腔灌洗细胞学检查以辅助诊断临床分期。腹腔灌洗细胞学检查中癌细胞阳性的进展期胃癌患者与癌症的频繁复发和预后不良相关。
证据级别：中等 推荐级别：强烈推荐
所有作者均声明不存在利益冲突
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1．内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的最佳适应证是( )
A．肿瘤最大径≤2 cm、局限于黏膜层，以及非溃疡型的高分化或中分化管状或乳头状腺癌 B．肿瘤最大径>2 cm、局限于黏膜层，以及非溃疡型的高、中分化管状或乳头状腺癌 C．肿瘤最大径≤3 cm、局限于黏膜层，以及溃疡型高、中分化管状或乳头状腺癌 D．肿瘤最大径≤2 cm、局限于黏膜层，以及非溃疡型低分化管状腺癌或黏液癌(包括印戒细胞癌)
2．与外科手术相比，以下哪项不是内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌的优势( )
A．术后患者生命质量高 B．手术相关并发症发生率低 C．住院时间短、成本低 D．术后异时性胃癌复发率低
3．保留幽门的胃切除术术后哪项并发症的发病率升高( )
A．倾倒综合征 B．反流 C．胆结石 D．胃排空延迟
4．相对于开放手术，以下哪项不是腹腔镜下胃切除术治疗胃癌的优势( )
A．手术时间短 B．术中出血量少 C.术后肠道功能恢复快 D．住院时间短
5．对于局部进展期不可切除或转移性胃癌患者，姑息性二线全身治疗优选方案为( )
A．雷莫芦单克隆抗体联合紫杉醇 B.多西他赛单药 C.紫杉醇单药 D．雷莫芦单克隆抗体单药
