初步探讨内镜下OverStitch缝合术治疗食管气管瘘的可行性，使用OverStitch缝合装置成功闭合3例上消化道瘘，手术过程均顺利，术中和术后均无并发症。术后1个月复查胃镜和上消化道造影均提示瘘口闭合良好，患者症状缓解。
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消化道瘘分为先天性和继发性。先天性消化道瘘与胚胎发育异常有关，多伴其他先天性畸形，如心血管、泌尿生殖系统或肺发育不全。继发性消化道瘘主要与外科手术、肿瘤、外伤、严重感染、放射治疗等有关，是外科手术常见的并发症之一[1]。一篇纳入了16项研究的meta分析显示，胃恶性肿瘤腹腔镜手术与开腹手术后吻合口瘘的发生率差异无统计学意义(3.05%比2.06%, P>0.05)[2]。另一篇meta分析显示，胃恶性肿瘤机器人手术与腹腔镜手术后吻合口瘘的发生率差异亦无统计学意义(2.53%比2.28%，P>0.05)[3]。OverStitch缝合装置(美国Apollo Endosurgery公司)是一种新型的内镜下缝合锁边系统[4]，可安装于双钳道内镜的前端，操作者在内镜直视下行腔内缝合，适用于深层、全层组织缝合和大面积缝合。
2018年1月至5月，本课题组使用OverStitch缝合装置成功闭合江苏省人民医院3例患者的上消化道瘘。采用单钳道电子胃镜(GIF-Q260J，日本奥林巴斯公司)、双钳道电子胃镜(GIF-2T240，日本奥林巴斯公司)、高频电切装置(PSD-2E，日本奥林巴斯公司)、氩气刀(VIO 200D，德国爱尔博电子医疗仪器公司)、APC300氩离子凝固器，以及OverStitch内镜锁边缝合系统、组织提拉器、OverStitch 2.0缝合线、OverStitch(均为美国Apollo Endosurgery公司) 。
患者术前禁食8 h，告知患者手术风险，签署胃镜检查、内镜下OverStitch缝合术和麻醉知情同意书。内镜下治疗和OverStitch缝合术均由经过专业培训，且有5年以上内镜操作经验的江苏省人民医院内镜医师、护士和麻醉师配合完成。患者均接受气管插管和全身静脉麻醉，予20 mg丙泊酚静脉麻醉，0.1～0.5 mg·kg-1·h-1维持，咪达唑仑3～5 mg、必要时追加1～3 mg。使用单钳道白光内镜确定瘘口位置。使用内镜下氩离子凝固术(argon plasma coagulation, APC)灼烧瘘口周围黏膜。更换双钳道电子胃镜，将OverStitch内镜锁边缝合装置安装于胃镜头端，组织提拉器与缝合线分别置于2个钳道内。对瘘口进行连续缝合。释放缝线的头端，同时拔除组织提拉器，将缝合线闭合器放入钳道后，置于第1针处，释放闭合器，收紧缝合线。闭合后观察有无活动性出血(图1)。术后禁食24 h，术后第2天开始予流质饮食。住院期间给予抑酸、预防感染、补液等治疗，观察患者有无发热、腹痛、呕血和黑便，并监测生命体征。
例1 患者男，55岁，因"进食后呛咳5个月余"于2018年4月10日入院。2017年9月患者因发现食管癌行食管癌根治术。术后偶有进食后呛咳。患者于2017年10月出现胸闷气喘，伴血氧饱和度下降。于当地医院行上消化道造影检查提示食管气管瘘。长期空肠营养管鼻饲饮食，间断抗感染治疗，其间患者因长期鼻饲饮食致能量严重摄入不足，体质量下降10 kg。2018年3月患者于江苏省人民医院行胃镜检查见吻合口局部有一直径约为3 mm的瘘道，瘘口周围黏膜光滑(图2A)；上消化道造影检查提示食管气管瘘(图2B)。于2018年4月13日行内镜下OverStitch缝合术闭合瘘口，手术过程顺利，术中使用1根缝合线，缝合6针，总手术时间约为50 min。术后第2天予流质饮食，症状改善，于2018年4月16日出院。术后3个月复查胃镜和上消化道造影均提示瘘口已闭合(图3)，患者无胸闷、气喘，无进食后呛咳，体质量增加约8 kg。
例2 患者女，60岁，因"恶心、呕吐1年"于2018年7月6日入院。2016年9月患者因发现贲门癌行腹腔镜下近段胃切除术和食管残胃空肠双通道吻合术。术后半年，患者恶心、呕吐症状逐渐加重，行胃镜检查提示盲端近吻合口处可见一瘘口(图4A)，上消化道造影提示吻合口空肠瘘(图4B)。于2018年7月10日予内镜下OverStitch缝合术闭合瘘口，手术过程顺利，术中使用1根缝合线，缝合6针，总手术时间约为75 min。术后患者症状明显缓解，于2018年7月13日出院。术后3个月复查胃镜和上消化道造影均提示瘘口已完全闭合(图5)。
例3 患者男，26岁，2011年因脑外伤行气管切开，保留气管套管3个月余，拔管后患者呛咳明显，行胃镜检查示距门齿17～19 cm处可见高位食管气管瘘。考虑瘘口位置较高，手术创伤和风险较大，患者拒绝行外科手术治疗。2016年患者先后2次行OTSC(over-the-scope clip)吻合夹夹闭瘘口，因无操作空间，手术效果欠佳。入院时瘘口长径仍为1 cm。患者于2017年11月13日就诊于江苏省人民医院，于11月15日行经口胃镜下OverStitch缝合术，但由于高位食管气管瘘，经口胃镜下操作空间有限，手术失败。外科会诊后，于2017年11月20日行腹腔镜和胃镜联合下腹腔镜经皮胃造口，胃镜经皮、胃、食管逆行缝合高位食管气管瘘(图6)。手术过程顺利，术中使用1根缝合线，缝合6针。术中和术后无不良事件出现。总手术时间约为150 min。术后1周行上消化道造影检查，气管内未见造影剂(图7A)，于11月28日出院。术后半年随访，患者自诉症状已明显缓解，复查胃镜示瘘口已闭合(图7B)。
治疗消化道瘘的根本目的在于闭合瘘口。随着内镜技术的发展，支架封堵、纤维蛋白胶封堵、OTSC吻合夹等技术已成为治疗消化道瘘的常见方法[5,6]，但这些技术均只能够机械性闭合瘘，无法实现瘘的生理愈合。据报道，支架置入后可能会出现出血、胸痛、反流等症状，且支架移位率可达26.9%[7]。OTSC吻合夹通常适用于闭合长径为1～3 cm的瘘口，治疗有效率为50%～85%[6]。本课题组使用OverStitch缝合装置成功闭合3例慢性上消化道瘘，平均手术时间为91.6 min，3例患者均使用1根缝线连续缝合6针。术中和术后3例患者均未出现不良事件，且术后症状均得到改善，胃镜和上消化道造影检查均提示瘘口已闭合。
内镜下OverStitch缝合术的优势在于闭合深达肌层的创面，尤其适用于慢性消化道瘘、外科术后瘘或长径较大的瘘等。临床上在行该缝合术之前，详细评估瘘口的位置和周围组织非常关键。一般而言，慢性消化道瘘的瘘口周围黏膜通常较光滑。若术前不处理瘘口周围黏膜，直接将瘘口周围的光滑黏膜缝合在一起，会出现瘘口不愈合的可能。因此，本课题组术前会予内镜下APC灼烧瘘口周围光滑黏膜，肉芽组织的形成可促进瘘口的愈合。内镜下OverStitch缝合术缝合食管瘘较胃瘘或吻合口瘘更困难。首先，该装置需使用双钳道内镜进行操作，而食管腔空间较小，特别是当瘘位于食管狭窄处时，往往因为没有足够的操作空间和视野而导致内镜治疗失败。其次，因食管壁与组织提拉器的角度平行，平行或切线位的角度下组织提拉器很难旋转入肌层，若只旋转入黏膜层或黏膜下层，在提拉组织的过程中往往会因组织脱落而导致出血；然而，由于瘘口的存在，镜下无法用清水冲洗，严重影响镜下视野。因此，本课题组将内镜置于离瘘口2 cm处持续吸引，通过吸引力使瘘口组织贴近缝合装置，再螺旋组织提拉器，则可旋转入肌层组织。治疗高位的食管气管瘘一直是临床一大难题，外科手术创伤大，并发症多，而内镜下治疗则存在操作空间不足等问题。本课题组亦尝试经口胃镜下行OverStitch缝合瘘口，但双腔镜下相对单腔镜操作空间更加不足，故手术失败，后本课题组与外科联系，联合腹腔镜经皮、胃造口后，胃镜下经皮、胃、食管逆行缝合高位食管气管瘘，很好地解决了高位瘘所致的空间不足问题，内镜治疗顺利获得了成功。
目前，慢性消化道瘘的治疗仍是医学难题，内镜在消化道瘘治疗中担任越来越重要的角色，内镜治疗较外科手术具有安全、微创、手术费用低等优点，但其治疗方式和操作标准尚未统一，且部分治疗方式的有效性不及外科手术。内镜下OverStitch缝合术能实现既往外科手术才能达到的肌层或全层缝合效果，但其安全性和有效性仍需大样本临床试验进一步验证。
所有作者均声明不存在利益冲突
