我国是胃癌大国，积极推行早期胃癌筛查刻不容缓。慢性萎缩性胃炎是胃癌演进过程中的重要节点，也是早期胃癌筛查的重要依据。近年来的临床实践证实，我国学者于2019年建立的新型胃癌筛查评分系统可通过定量评分的方法精准筛选出真正的胃癌高危人群，是预防胃癌发生的重要工具。
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胃癌是全球发病率居第5位、病死率居第4位的恶性肿瘤，同时也是我国常见的消化系统肿瘤之一，严重威胁我国人民的生命健康[1]。流行病学数据显示，我国胃癌发病率为29/10万，每年新发胃癌约41万例，约占全部癌症发病例数的11%，降低我国胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题。由于大多数胃癌患者早期不会出现明显的临床症状和体征，我国90%的胃癌患者在发现时已处于中晚期，即使经过手术治疗，其5年生存率仍<30%[2]。胃癌的预后与其诊断时机密切相关，早期胃癌的5年生存率在治疗后可>90%，然而，目前我国早期胃癌的诊断率<10%，远低于日本、韩国等发达国家。因此，在我国积极推行早期胃癌筛查和高危人群内镜精查是改变我国胃癌诊疗严峻形势并切实可行的策略，不仅可以显著改善预后，同时能有效减轻患者经济负担。
慢性萎缩性胃炎指胃黏膜萎缩变薄，黏膜固有腺体减少伴肠化生，包含胃黏膜萎缩(gastric atrophy，GA)和肠化生这2种可进展为胃腺癌的常见胃黏膜状态。GA在内镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。肠化生程度轻者胃黏膜中仅出现少量肠上皮细胞，重者可形成肠绒毛[3]。1975年Correa提出肠型胃癌的发生模式(Correa模式)：正常胃黏膜→非萎缩性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→上皮内瘤变→胃癌。近10年的大样本临床研究证实，胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，胃黏膜萎缩合并肠化生患者胃癌年发生率为0.25%[3]，萎缩和肠化生均为胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供基础条件，因此，萎缩和肠化生也被称为癌前状态。
我国最新版胃黏膜癌前状态和病变的处理策略专家共识指出，胃黏膜萎缩的范围和程度与胃癌的发生密切相关，胃黏膜萎缩累及范围越广，胃癌的发生风险越高[3]。2016年日本一项研究中随访了不同程度胃黏膜萎缩患者(无黏膜萎缩组、胃窦局限性萎缩组和胃体弥漫性萎缩组)发现，无黏膜萎缩组胃腺癌的5年累积发病率为1.5%，胃窦局限性萎缩组发病率为5.3%，胃体弥漫性萎缩组发病率为9.8%[4]。有研究认为萎缩范围大于胃内面积20%时，胃癌发生风险显著增高；弥漫性萎缩患者与局灶萎缩患者相比，胃腺癌风险增加12倍以上[3]。以上结论提示内镜检查在重视疾病诊断的同时还需关注萎缩病变的范围和程度。
为了客观评价胃炎的病变范围和严重程度，2007年国际首次提出胃黏膜炎症反应和萎缩程度的分期、分级标准，即胃炎评价标准[5]。在悉尼系统对胃黏膜炎症和萎缩程度的半定量评分方法的基础上，采用胃炎分期代表胃黏膜萎缩范围和程度，胃炎分级代表胃黏膜炎症程度，将萎缩性胃炎分为0~Ⅳ期，其中Ⅲ期和Ⅳ期代表更高的胃癌风险。2010年，国际上进一步提出胃黏膜肠化生评价标准分期系统[6]。胃炎评价标准和胃黏膜肠化生评价标准分期系统能有效地对胃炎的严重程度进行分层，有助于萎缩的后续监测和随访。
值得注意的是，尽管慢性萎缩性胃炎被称为癌前状态，但并非必然进展成胃癌，实际上大部分癌前状态在十几年甚至几十年内不会发生癌变。萎缩性胃炎和肠化生等胃癌前状态的防控目标是避免其进展为癌变风险较高的高级别上皮内瘤变。
血清学筛查为早期胃癌的2种筛查方法之一。胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)是胃蛋白酶的前体物质，根据其免疫原性可将其分成2个亚群(PGⅠ和PGⅡ)。PGⅠ主要由胃底腺的主细胞分泌，当胃黏膜发生萎缩时，主细胞数量减少与血清PGⅠ水平降低存在明显相关性，因此，可在一定程度上反映胃黏膜的分泌功能和病理状态。PGⅡ在胃窦和胃体黏膜均有分泌，其水平总体保持相对恒定，只有在萎缩累及大部分胃体甚至全胃时才会明显降低[2]。在早癌筛查实践中，PG水平受到诸多因素干扰，如质子泵抑制剂类药物可使血清PG升高，因而PGⅠ或PGⅡ单一指标的诊断效能常受到干扰，而胃蛋白酶原Ⅰ与胃蛋白酶原Ⅱ比值(pepsinogen Ⅰ to pepsinogen Ⅱ ratio，PGR)则相对不受影响。在慢性萎缩性胃炎进展过程中，PGR随着胃黏膜萎缩程度的加重逐渐降低，故在早癌实际筛查中常采用PGR作为萎缩性胃炎的筛查指标，目前PGR≤7.0的临界值被医学界广泛接受。值得注意的是，基于我国人群特征的最新早癌筛查临床研究认为，PGR<3.89作为临界值有更好的早期胃癌识别能力[7]。胃泌素17是一种由胃窦和十二指肠G细胞分泌的胃肠激素，血清胃泌素17水平取决于胃内pH值和胃窦G细胞的数量。不同位置的胃黏膜萎缩可导致胃泌素17水平降低、处于正常参考值范围内或升高：当黏膜萎缩发生于胃窦部，G细胞大量破坏引起胃泌素17分泌减少，血清胃泌素17水平降低；若萎缩发生于胃体部，壁细胞泌酸减少致使胃酸水平降低，胃泌素17水平负反馈性升高。尽管胃泌素17水平的变化可在一定程度上反映胃黏膜腺体和细胞的数量，但胃泌素17通常被认为是不稳定的，较少被纳入早期胃癌预测模型中。然而，我国最新的早癌筛查临床研究表明，包含胃泌素17在内共7项指标组成的预测模型相比剔除胃泌素17的模型有更强的早期胃癌识别能力(血清胃泌素17需保证在采血后3 h内进行检测)[7]。幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H．pylori)感染会引起慢性活动性胃炎，在胃黏膜萎缩和肠化生的发生、发展中扮演重要角色。H.pylori检测方法多样，包括血清学H.pylori抗体检测、尿素呼气试验等。血清学H.pylori抗体检测适用于胃癌筛查等流行病学调查，优点是可防止胃黏膜严重萎缩导致的假阴性结果，建议与PGR和胃泌素17同时检测。尿素呼气试验属非侵入性检查，是临床最常用的H.pylori检测方式，具有检测准确性较高、操作方便等优点，是对血清学检测的有效补充[8,9]。
内镜筛查是另一种早期胃癌的筛查方法。胃镜和病理活体组织检查(以下简称活检)是诊断胃癌的金标准，但因其具有侵入性且费用相对较高，难以应用于人群的大规模筛查。普通白光内镜是诊断胃癌的首选方法，其对进展期胃癌敏感性尚可，对早期胃癌检出率较低。相较于普通白光胃镜，内镜精查在清洁的胃内准备和良好的胃镜操作基础上，利用放大和染色等内镜辅助技术强化了病变组织与周围正常组织的对比，能够发现普通白光内镜下难以发现的小病灶或平坦型病变，进而提高早期胃癌的检出率和活检阳性率。
作为世界上最大的发展中国家，我国仍面临人口基数大、人均医疗资源缺乏、乡镇和偏远地区的医疗人员水平不足等问题。受制于上述客观条件，在我国全体国民中开展胃镜普查是低效且困难的，相对可行的方法是采用先对胃癌高危人群进行初筛，再对该人群进行内镜精查的"两步法"。2014年在中华医学会消化内镜学分会和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会牵头下，我国制定了第一部中国早期胃癌筛查和内镜诊治共识意见[10]。该共识将年龄>40岁、H.pylori感染者、既往患有胃癌前疾病者、胃癌患者的一级亲属、胃癌高发地区的人群、存在其他胃癌高危因素者列为胃癌高危人群，并基于日本学者Miki[11]于2011年提出的胃癌筛查"ABC法"，将上述胃癌高危人群依据H.pylori抗体和血清PG检测结果分为A、B、C、D 4级，用以提示不同的胃癌患病风险。但"ABC法"在我国健康人群中进行胃癌筛查的效果不理想，胃癌的检出率较低。
2019年长海医院学者对我国120余家医院的14 929例胃癌风险人群进行数据建模，建立了新型胃癌筛查评分系统[7]。该评分系统基于我国胃癌高危人群特点建立，能有效识别潜在胃癌患者，最终被中国早期胃癌筛查流程专家共识意见纳入。新胃癌筛查评分系统(1~23分)包含年龄、性别、H.pylori抗体、PGR、胃泌素17 5个变量，筛查对象依据分值可分为高危(17~23分)、中危(12~16分)、低危(1~11分)3个等级。相比既往评分系统采用的"定性"评分，新胃癌筛查评分系统能根据与胃癌的相关性对各项检测结果赋予差异性的分值和权重，从而采用"定量"评分方法，精准筛选出真正的胃癌高危人群。2021年我国一项纳入5 000余例受试对象的研究证实，新型胃癌筛查评分系统可显著提高早期胃癌的检出率[12]。值得注意的是，既往指南中PGR、胃泌素17等指标的临界值均参考国外标准，因此，并不完全适用于我国人群。新胃癌筛查评分系统基于我国人口数据，建立了更适合我国人群特点的临界值标准，这无疑是推进我国胃癌筛查的重要里程碑。
根除H.pylori可部分逆转胃黏膜萎缩，阻断Correa胃癌演变进程，是治疗慢性萎缩性胃炎最重要且高效的方式。2018年韩国一项研究对H.pylori阴性组(n＝65)、H.pylori根除组(n＝442)、H pylori未根除组(n＝91)，共598名萎缩性胃炎患者进行了长达10年的随访，结果表明仅H.pylori根除组中胃窦胃体处的萎缩病变发生明显改善，且H.pylori根除组与H.pylori阴性组的病变程度差异在随访1年后逐渐消失[13]。尽管如此，仍有部分研究认为H.pylori根除并非会对所有癌前阶段产生治疗作用，其对Correa进程的阻断可能存在"不可逆点"，即根除H.pylori仅对进展到某节点前的病变有逆转效应，超过该节点则无明显获益。如2017年一项纳入52 000例以上患者的研究认为，萎缩性胃炎患者可从根除H.pylori中受益，从而降低胃癌发生风险，而肠化生或上皮内瘤变患者则获益不明显[14]。
H．pylori最主要的途径传播是经口传播，故应积极倡导分餐制，避免与可疑器具密切接触，食用安全、健康的食物，避免咀嚼喂食婴幼儿。家庭内传播是H.pylori感染的主要方式之一，因而H.pylori防控应以家庭为基本单位，对家庭中所有的成年感染者予根除治疗能有效减少H pylori再感染的发生[8,9,15]。
高级别上皮内瘤变患者在中位期为4~48个月内进展为胃癌的比例高达60%~85%，有较高风险进展为胃癌，且病理活检时也难以对高级别上皮内瘤变和胃腺癌进行区分[3]。因此，有必要对高级别上皮内瘤变采取与早期胃癌同级别的治疗手段。确诊的高级别上皮内瘤变和早期胃癌应首选内镜黏膜下剥离术治疗，对于内镜下有清晰边界的胃黏膜低级别上皮内瘤变，可考虑内镜微创治疗。值得注意的是，即使在内镜黏膜下剥离术治疗后，患者仍可从H.pylori根除中获益，有效减少胃癌的复发和异时性胃癌的发生。早期癌前状态患者应坚持定期内镜复查。轻中度、局限于胃窦的萎缩性胃炎建议每3年复查1次内镜，若伴有肠化生则建议每2~3年复查1次，累及全胃的重度萎缩性胃炎建议每1~2年复查1次[3]。
目前，我国学者已经建立了符合我国基本国情的慢性萎缩性胃炎和早期胃癌的筛查流程。消化道早癌筛查是符合国家健康发展战略的重大课题，如何评价筛查方案的卫生经济学效益也是目前面临的难题。探寻新型的胃黏膜萎缩或胃癌标志物，对于提高早癌筛查效率也至关重要。相信随着国内消化同道的持续努力，开展更多高质量的临床研究，我国的早癌防治之路将愈加光明。
作者声明不存在利益冲突
