内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前公认的治疗胃黏膜和黏膜下病变的有效方法，但ESD对操作技术要求高，常出现出血、穿孔等并发症，极大影响了疗效和预后^[1]。特别是操作难度较高的情况，如胃上1/3病变、病变范围大、存在瘢痕等，导致手术视野差，剥离方向和深度难以控制，使黏膜病变整体切除率降低，更易出现并发症。辅助牵引ESD利用各种工具实现了对病变部位的牵引，获得更好手术视野，缩短手术时间，减少并发症。本文就胃辅助牵引ESD的应用现状进行综述。

体位调整法是辅助牵引最简单的方法，在术前预判病变的重力方向，在术前、术中变动患者体位，通过重力作用使病变暴露更充分。胃ESD处理贲门病变时，胃底为重力低点，从口侧向肛侧剥离病变可获得较好的视野；处理胃底、胃体病变时，胃大弯为重力低点，从上侧向下侧剥离可使胃前壁或后壁病变组织受重力翻转，从而获得更好的视野；处理胃角病变时，胃底为重力低点，宜从肛侧向口侧剥离病变，使病变组织因重力向口侧翻转。当重力作用产生的牵引力不够充分时，可将带有重物的钛夹固定于黏膜从而增加牵引力，此方法即重力牵引法。重力牵引ESD可获得有效手术视野，缩短手术时间。体位调整法和重力牵引法较其他方法更为简单、易行，无需任何辅助器械；但对于接受无痛内镜的患者特别是体重较大的患者难以调整体位，而置入重物牵引时需要重复进镜，给患者造成更多的痛苦，并且重物可以提供的牵引力有限，存在牵引重物脱落的可能。综合考虑，体位调整法和重力牵引法在临床实际工作中适用于简单、易操作的病变切除。

带线钛夹法指在一定程度剥离病变后，经活体组织检查孔道将钛夹释放器送至前端，然后将1条足够长度的细线(如手术线、牙线)系于钛夹侧臂，再次进镜，用带线钛夹夹住切缘，向口侧牵拉细线即可提供牵引力。带线钛夹法可有效缩短手术时间，减少并发症，尤其在处理胃大弯上、中部的病变时手术时间明显缩短。一项随机对照试验研究结果显示，牙线牵引ESD胃早癌切除的平均手术时间短于传统ESD(58.1 min比60.7 min)，且该方法有较高的整体切除率和较低的穿孔、术后出血发生率^[2]。带线钛夹法可运用于胃内多种不同部位(包括胃窦、胃角、胃体)的病变，且其装置体积较小，方便操作，可方便地取出组织标本。总体而言，带线钛夹法操作简便，成本较低，且装置制作简便，无需任何特殊设备。

由于带线钛夹法只能提供口侧方向牵引，贲门附近的病变牵引困难，且过大的牵引力可能使钛夹脱落，影响手术操作。对于不同病变，锚定位置和牵引力不同，最佳锚定点、牵引力大小均尚未明确，需凭操作者的经验判断^[3]。

圈套器牵引法是利用连接在钛夹上的圈套弹性进行牵拉的方法，将一个钛夹与圈套器连接，在钛夹夹住切开的黏膜(或直接夹住病变)后，利用圈套的弹性对切开部分进行牵拉，或圈套上固定多个钛夹，其中1个钛夹夹住切开的黏膜(或直接夹住病变)，另1个或多个钛夹夹住周围正常黏膜，收紧圈套产生牵引力。钛夹圈套法的关键在于第1个钛夹需放置在合适的位置且夹取适量组织，放置后的钛夹需注意线圈的牵引力不可过大，否则将造成黏膜损伤或钛夹撕脱。

圈套器牵引法所使用的特殊圈套器较为灵活，对组织造成的损伤小，具有一定的硬度和弹性，可提供多方向牵引和支撑，单人可同时进行牵引和病变剥离，标本可直接由圈套器取出^[4]。圈套器获取方便，成本低。近年圈套器的材料不断革新，如棉线、橡皮圈等，显著缩短了手术时间，有效降低并发症的发生风险^[4,5]。但随着病变的剥离，圈套的牵引力可能会减小，牵引效果下降，这时可能需要适当增加新的牵引钛夹进行牵引。处理胃上半部分病变时，将圈套送至指定位置较为困难，并可能导致胃组织损伤，其安全性和预后情况仍待进一步研究评估^[6]。

外部牵引法操作如下。通过内镜钳道插入主钳，夹持内镜外的辅钳头端，将辅钳固定在病变边缘后松开主钳，利用辅钳进行牵引，主钳进行手术操作。与其他方法不同，外部牵引法使用夹持钳直接控制牵引方向，实现多方向牵引。外部牵引法在结肠ESD中应用较多，研究证实在结肠ESD中实施，有较高的整体切除率和较低的并发症发生率，且能缩短手术时间^[7]，可脱离助手协助，实现单人操作。外部牵引法在胃大弯、胃窦可行，但难以在贲门、胃小弯上半部分或后壁等夹持钳不易到达的部位操作。采用外部牵引法时，由于钳柄较厚，内镜只能在套筒有限的空间内活动，影响内镜操作^[8]。牵引钳一般较硬，对患者的创伤较大，且难以固定在合适的位置。基于上述原因，目前外部牵引法在临床应用有限。

内部牵引法利用与钛夹相连的弹性工具(如橡皮圈、弹簧、S-O夹等)进行牵引。例如将特质橡皮圈用缝合线固定在钛夹上，使用该装置夹在病变游离的黏膜边缘两侧实现牵引。研究证实使用橡皮圈进行牵引可获得较好的视野，且手术时间短^[9]。内部牵引法有一定局限性，其需要特殊的装置和设备，且需要足够的空间，可能不适用于在幽门或贲门等空间有限处操作。钛夹放置不当会产生错误方向的牵引力，影响操作^[9]。还有学者利用其他材料进行牵引，但这些装置需要特殊制备，且多数未上市。

带夹弹簧圈套(spring-and-loop with clip，SLC)由钛夹、弹簧、尼龙圈套组成，其优势是无需任何体外牵引，可提供任意方向的牵引力。Nagata等^[10]开展的一项随机对照试验研究结果显示，SLC不会增加穿孔风险，且可以缩短胃ESD手术时间，并能提供垂直于胃壁方向的牵引力。SLC的实际辅助效果取决于病变位置，对于胃下1/3病变，由于胃腔狭窄，SLC附着和锚定点的距离很难保持，导致弹簧伸长受限，牵引力较低。对于较大的病变，随着剥离的推进，病变边缘与锚定点的距离缩短，牵引力随着弹簧的缩短逐渐减弱，影响牵引效果。SLC成本较高，仍需要进一步改进。

Gotoda等^[11]将磁锚定法成功运用于胃较大病灶ESD中，磁锚定法指用1个带磁块的微型钳夹住黏膜边缘，通过体外磁场吸引磁块从而起到牵拉作用的方法。该装置可就患者的不同体位调整磁力方向，以达到最佳牵拉效果。

磁锚定法通过使用体外电磁铁控制系统提供非接触、多方向的牵引，克服了空间上的限制，能够实现胃内困难部位(特别是胃后壁和大弯侧)病变的操作。磁场牵引力的安全性较高，侵入性小，可减少操作对患者的伤害。相较于传统ESD，磁锚定法可缩短操作时间。在Matsuzaki等^[12]的一项前瞻性研究中，磁锚定法的平均手术时间为49 min，较传统ESD(45~82 min)缩短；各部位的病变均能够被完整切除，无严重并发症，术后磁块可安全取出，且未发现患者暴露于磁场后发生不良反应。

磁性锚定法需要大型、昂贵的仪器，且对操作医师的技术和经验要求较高。由于体内锚定磁铁体积大，可能会对手术操作空间造成影响。另有研究发现，操作中存在软组织夹撕脱现象^[11]，这可能是由于锚定磁铁钳夹位置不合适，或吸引磁场产生磁力过大使牵引力难以控制所致，因此，需要进一步研究确定磁铁耦合力、锚定磁铁重量与腹壁厚度之间的关系。

磁性锚定法发明之初由于电磁系统过于庞大、复杂而限制了其临床使用。目前，各项改良方法逐步解决了这些问题。Matsuzaki等^[12]使用简化的小磁环作为锚定磁铁，极好地解决了锚定物影响操作空间的问题。有实验证明，此方法可完成胃内不同部位病变的切除，且并发症发生率低，手术时间较短^[13,14]。

双镜法的操作方法为2个内镜同时进入消化道，其中一个进行牵引，另一个进行主要操作。辅镜可提供多方向牵引，有效缩短操作时间。Higuchi等^[14]提出的改良方法是在辅镜下使用单一光源抓取病变并进行牵引，改善了手术视野。对于常规ESD难以切除的病变，双镜法是一种有效、可行的方法，可以较好地处置胃穹窿、胃大弯和幽门病变。

双镜的操作需要更大的空间位置，在切除较大病变时更加困难；双镜会造成内镜的移动障碍，影响手术操作^[15]。对于食管狭窄患者，双镜可能无法通过。双镜法需要多人操作，且双孔道内镜牵引的特制装置较为笨重，操作困难，有些情况下很难控制牵引方向^[16]。这些不利因素都限制了双镜法的临床应用。

胃ESD受空间限制影响，手术视野有限，操作时间较长，导致出血和穿孔等并发症的发生风险较高。特别在胃角等解剖结构特殊的位置，存在折角，固有肌层薄，黏膜病变炎症更严重，常伴有溃疡、黏膜下层纤维化等，使内镜不易靠近，不易暴露良好的黏膜下层视野，增加了ESD操作难度，增高不良事件发生率^[19]。辅助牵引技术作为一种新兴的ESD辅助技术，可以有效地缩短手术时间且减少并发症的发生。各种方法有其独特的优势，也存在各自的局限性：①体位调整法和重力牵引法、带线钛夹法较为简便，适用于简单手术操作，但提供的牵引力、方向有限；②圈套器牵引法、内部牵引法的效果良好，但需要特殊牵引装置；③外部牵引法、双镜法直接有效，但受空间限制的影响大；④磁锚定法能突破空间限制进行牵引，但操控方式需进一步研究。此外，还有其他一些方法由于成本高、创伤大未能被广泛应用。总之，需要医师结合患者情况、病变位置综合考虑后选择合适的牵引方法。辅助牵引ESD技术仍需要进一步的试验证实其有效性，且操作步骤、方法和不同情况下的使用条件需要更多的指南与共识进一步指导和规范。