越来越多的研究表明，幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)感染不仅与胃疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等密切相关，也与多种胃外疾病相关，所以H.pylori根除治疗尤为重要。随着我国H.pylori对抗生素耐药率的上升，其根除率逐步下降。H.pylori根除治疗的一线方案从最初的标准三联方案升级到含铋剂的四联方案(以下简称四联方案)，难治性H.pylori感染率上升，根除治疗过程中常会发生胃肠道的不良反应，如恶心、味觉异常、腹胀、腹痛、腹泻、便秘等，都会导致患者依从性下降。益生菌作为一种辅助疗法备受关注，在马斯特里赫特Ⅴ(Masstricht Ⅴ)共识关于H.pylori感染处理部分已体现出该领域专家对H.pylori与胃肠微生物群关系的重视。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出某些益生菌可在一定程度上降低H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应发生率，《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(非根除治疗部分)》更是陈述了H.pylori感染和根除对胃肠微生态的影响。现分别论述H.pylori感染后胃肠微生态的变化，H.pylori常规根除治疗和在此基础上添加益生菌后对胃肠微生态的影响，以及益生菌辅助治疗的临床疗效和研究现状，希望能帮助临床医师进一步理解添加益生菌在H.pylori根除治疗中的必要性和可行性，以及一些仍然需要探索和解决的问题。

健康人胃内存在的固有微生物群以细菌为主，种类有数百种之多，主要包括厚壁菌门、变形菌门、拟杆菌门、梭杆菌门和放线菌门等，较常见的种属是链球菌属、乳杆菌属和拟杆菌属^[1]。近年来国内外不少研究证实，无论成年人还是儿童，H.pylori感染均可引起胃内微生物群失衡，H.pylori感染者胃微生物群的丰富度和多样性显著降低^[2]，表现为微生物组成结构以H.pylori丰度最高，乳杆菌、链球菌、不动杆菌、普氏菌和拟杆菌属的丰度明显降低^[3]。然而，成功根除H.pylori后，胃微生物群的丰富度和多样性显著增高^[4]，可恢复至未感染H.pylori者相似水平。这一结果归因于H.pylori的根除而非治疗药物的影响，因为经相同治疗方案却未能根除H.pylori的患者胃微生物群丰富度和多样性并没有明显改变，肯定了H.pylori感染是引起胃内微生态紊乱的主要原因，将其根除是恢复胃内菌群平衡的重要手段；同时，在成功根除H.pylori的患者中可见拟杆菌门、梭菌门、放线菌门和厚壁菌门丰度显著增高，螺杆菌属丰度显著降低，这也说明根除H.pylori有利于恢复胃微生物群的组成^[5]。

关于H.pylori感染对肠道微生物群影响的研究极少，仅有的动物模型研究结果显示H.pylori感染可诱导蒙古沙鼠远端肠黏膜菌群改变，还发现H.pylori感染6个月后小鼠肠道菌群中与机体免疫反应相关的3个科的菌群丰度显著增高^[6]。从H.pylori感染者的粪便中可以分离出H.pylori，这提示其作为肠道上游的细菌极有可能与肠道微生物群产生交互作用，而实际上多数肠道微生物群的研究样本取自粪便，导致很难判断菌群的改变是来源于胃还是肠道，所以关于H.pylori对肠道微生物群影响的证据大多是H.pylori感染者根除前后肠道菌群发生的变化。

2019年柳叶刀子刊发表了一项多中心、开放、随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)^[7]，对比了三联方案、序贯方案和四联方案3种H.pylori根除方案(每组患者540例)对肠道微生物群的影响，结果显示3组患者在H.pylori根除治疗2周后肠道菌群多样性均显著降低；2个月后，三联方案组患者肠道菌群多样性得到恢复，而序贯方案组和四联方案组均未恢复；1年后，三联方案组患者肠道菌群的多样性恢复至基线水平，但序贯方案和四联方案组并未完全恢复。从这项高质量的临床研究中可以看到，根除H.pylori对肠道菌群多样性产生显著影响，尤其短期影响较大；同时，对菌群的影响可能与治疗方案有一定关系，使用药物越多、方案越复杂，对肠道菌群的影响就越大。H.pylori根除方案中的质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)和抗生素都可能影响肠道菌群的结构和功能，加之不同抗生素或多种抗生素组合具有不同的抗菌谱，亦可导致菌群组成的不同改变，鉴于这些因素，不同治疗方案可能会对肠道菌群产生不一样的影响。另有研究表明，采用四联方案进行H.pylori根除治疗对肠道菌群的短期(2周)影响较为剧烈，随着时间的推移(2个月)菌群会逐渐恢复，但在1年时依然没有完全达到基线水平，这提示在使用四联方案方案时似乎更需重视肠道菌群的变化及其给患者带来的影响^[8]。一些长期(根除后至少6个月)研究显示，根除H.pylori后肠道微生态的多样性较基线水平可能没有明显变化，但在某些细菌门水平的相对丰度上会存在差异，比如成功根除H.pylori的患者肠道菌群中拟杆菌门丰度明显降低，而厚壁菌门丰度明显升高^[9]，说明H.pylori根除治疗不仅对患者的肠道菌群多样性有影响，还在一定程度上改变了菌群的组成。菌群结构的改变是否导致人体代谢或机能改变还需要更多研究证实。

H.pylori感染改变了胃微生物群的组成，使其处于相对不健康的状态，虽然多数研究表明根除治疗可以恢复胃内微生态平衡，但如果在治疗过程中添加益生菌是否会对胃内菌群的恢复有更大帮助，仍是研究者们感兴趣的话题。我国周丽雅教授团队最新研究发现采用四联方案根除H.pylori的同时添加益生菌制剂双歧杆菌四联活菌片辅助治疗，在治疗后2个月，患者胃黏膜菌群多样性比单纯接受四联方案者更接近健康对照组，并可以在一定程度上增高胃黏膜内潜在益生菌的丰度^[10]，肯定了H.pylori根除治疗中添加益生菌更有助于恢复胃内微生态。

越来越多的研究显示，H.pylori根除方案中添加益生菌作为辅助治疗能有效减少根除治疗后肠道微生物群的波动，促进菌群尽快恢复至基线水平，提高肠道菌群的多样性。韩国一项研究对比了含常规PPI的三联方案和在其基础上添加益生菌治疗对肠道菌群的影响，发现添加益生菌能减少抗生素引起的肠道菌群紊乱^[11]。日本一项RCT探讨了在含钾离子竞争性酸阻滞剂沃诺拉赞的三联H.pylori根除方案中添加益生菌对患者肠道菌群的影响，结果显示添加益生菌可减轻根除方案中抗生素诱导的肠道菌群多样性降低^[12]。近期我国一项多中心RCT也证实了益生菌在H.pylori根除治疗中对肠道菌群紊乱的调节作用，该研究在四联方案基础上添加屎肠球菌和枯草芽孢杆菌，发现益生菌组较安慰剂组志贺菌、克雷伯菌和链球菌等致病菌的相对丰度明显降低，同时芽孢杆菌和乳杆菌等有益菌的丰度升高^[13]。这些发现提示添加益生菌可以改善H.pylori根除后的肠道菌群失衡，为临床上根除H.pylori过程中合理添加益生菌提供了一定的理论依据。

益生菌辅助疗法在H.pylori根除治疗中的临床价值在于提高根除率和降低不良反应发生率。纵观近20年来益生菌辅助治疗H.pylori的相关研究，依据其临床结果大致可以分为3类：①可降低不良反应发生率，但不能提高根除率。无论添加一种益生菌还是混合多种菌株，或改变添加益生菌的时机、改变根除方案，得出这个结论的临床研究比较多，研究中添加的益生菌大多含乳杆菌。②既可降低不良反应发生率，又能提高H.pylori根除率。这类结果不仅见于乳杆菌和双歧杆菌联合三联方案的研究，有一项研究还提示罗伊乳杆菌可使初治失败患者的复治根除率提高18%，并显著降低恶心、腹泻的发生率^[14]。③既不能提高根除率，又不能降低不良反应发生率。有临床研究单纯使用益生菌或益生菌加一种PPI联合治疗H.pylori感染，并未发现根除率和不良反应率有明显改善，甚至益生菌组出现的不良反应率比安慰剂组稍高^[15]。

回顾文献，早年的研究大多数基于三联方案中添加益生菌，结果显示益生菌能够明显降低H.pylori根除治疗的总体不良反应发生率，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、上腹痛、胃口差、腹胀；而且含乳杆菌株的益生菌制剂联合三联方案7 d或14 d治疗均能提高H.pylori根除率，还提示在根除前和根除中联合使用益生菌可能效果更好。但各种研究存在异质性，并不能得到完全统一的结论。比如罗伊乳杆菌对H.pylori的总体根除率影响并不大，但添加罗伊乳杆菌可以提高欧洲人群的H.pylori根除率，而对非洲、亚洲人群没有影响；但几乎所有的研究都显示添加罗伊乳杆菌能够减少腹泻、便秘和上腹痛的发生^[16]；本课题组完成的一项随机双盲安慰剂对照研究发现，在标准三联方案中添加灭活的罗伊乳杆菌后，H.pylori根除率虽然未显著高于安慰剂组，但能够明显地降低根除治疗的不良反应发生率，尤其是减少腹泻的发生^[17]。

目前，我国四联方案联合益生菌制剂根除H.pylori的临床研究并不多见，按照RCT的要求在PubMed数据库中严格筛选出国内外10项关于常规四联方案和在此基础上添加益生菌制剂根除H.pylori的研究，其中5项研究结果显示四联方案联合益生菌可以显著提高H.pylori根除率，其根除率可达90.8%~96.0%；8项研究表明相对于四联方案而言，添加益生菌可以明显减少不良反应，尤其是腹泻的发生；2项研究还提示添加益生菌治疗对肠道菌群失衡起到调节作用。

进一步分析这些RCT中益生菌的菌株和用法发现，5项研究在四联方案中联合复合益生菌(其中3项为乳杆菌和双歧杆菌，2项为枯草芽孢杆菌和粪肠球菌)，3项研究联合乳杆菌(其中2项为罗伊乳杆菌)，另外2项分别联合双歧杆菌和丁酸梭菌。四联方案治疗过程中单纯添加双歧杆菌、乳杆菌或罗伊乳杆菌，以及添加含乳杆菌和双歧杆菌的复合益生菌均可提高H.pylori根除率并减少不良反应^{[18,19,20,21]}，这些研究中益生菌均在四联方案根除治疗中服用，其中2项在根除治疗前也添加了益生菌^[19,20]。单纯添加丁酸梭菌组的H.pylori根除率虽然与未添加益生菌的四联方案组差异无统计学意义，但明显减少了不良反应的发生，改善了胃肠道症状，同时提升了肠道中拟杆菌门和厚壁杆菌门的比例^[22]。仅有一项研究提示添加枯草芽孢杆菌和粪肠球菌复合益生菌既不能显著提高H.pylori根除率，也不能减轻不良反应；无论在四联方案根除前、根除中或根除后服用益生菌2周，结果都不尽人意^[23]。而另一项RCT同样是四联方案联合枯草芽孢杆菌和粪肠球菌复合益生菌，所不同的是在根除时和根除后连续服用4周益生菌制剂，但H.pylori根除率也未获得显著提高，该研究未对不良反应进行描述，但研究结果显示添加益生菌可以增高患者肠道有益菌的丰度和降低致病菌的丰度，调节肠道菌群紊乱^[13]，为H.pylori根除治疗中合理添加益生菌提供依据。

H.pylori感染降低了胃微生物群的多样性和组成，对肠道微生物群也有影响；根除H.pylori可以恢复胃内正常微生物群，根除治疗对肠道菌群多样性和组成的短期影响较大，远期影响可能较小；而在根除治疗中添加益生菌则更有助于胃内正常微生物群的恢复，减少根除治疗导致的肠道微生物群波动并能提高肠道菌群的多样性。无论是三联方案还是四联方案，联合益生菌均可减少H.pylori根除治疗引起的胃肠道不良反应；三联方案联合益生菌能够提高H.pylori根除率的证据较多，四联方案联合益生菌根除治疗的研究数量有限，对其能否提高H.pylori根除率仍有争议，但上述研究中至少半数证实其对根除率有提升。至于菌株的选择，当前数据显示含有乳杆菌和双歧杆菌的单独菌株或多菌株复合制剂更值得青睐，且在根除治疗前和治疗中添加益生菌是比较好的时机。目前为止，益生菌在H.pylori根除治疗中的积极作用已得以体现，但还有许多问题值得思考和继续研究，比如如何选择合适的菌种、菌株、剂量，用药频率和时长问题，益生菌与PPI、铋剂、抗生素联合使用时如何降低药物互相作用对疗效的不良影响，不同人群、不同年龄段患者对益生菌的种类、用法和用量是否有差异，三联方案联合益生菌能否等效于四联方案等。期待未来能够开展更多、更全面的相关基础和临床研究，以获得更高水平的证据，为临床实践提供参考。