自1982年澳大利亚学者Marshall和Warren发现幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)至今已40年，其与慢性胃炎、消化性溃疡等疾病的关系已明确，并被确认是胃癌的Ⅰ类致癌物。因此，根除H.pylori对于多种消化系统疾病的防治和胃癌的预防具有重要意义。经典的H.pylori根除方案为质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)联合抗生素，由于抗生素耐药问题日益严重，H.pylori根除方案也不断更新，以应对根除率持续下降的挑战。近年来，我国在H.pylori根除治疗方面开展了许多临床研究工作，积累了越来越多的循证证据，为此，中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组近期对《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》^[1]进行了更新，制定了我国首部H.pylori感染治疗指南。

在H.pylori根除率不断下降又缺乏新的根除H.pylori药物的背景下，优化原有H.pylori根除方案是提高H.pylori根除率的重要策略，其中经典的PPI三联方案联合铋剂、益生菌等是主要的措施。有研究显示PPI三联方案联合铋剂可显著提高H.pylori根除率^[2]。铋剂四联方案已成为我国经验性根除H.pylori的首选方案，在临床中广泛应用并取得了良好效果，其在2022中国H.pylori感染治疗指南(本刊本期发表)中依然被推荐为核心治疗方案。中医药和胃黏膜保护剂在我国临床实践中使用广泛、接受度高，其辅助抗H.pylori治疗能否提高根除率是目前较受关注的临床问题，指南对此也作了相关阐述，并提出了推荐意见。

中医药在H.pylori根除治疗中有大量的临床实践，相关基础和临床研究的文献逐年增多。我国开展H.pylori研究之初就开始了关于中药抗H.pylori作用的体外实验研究，并发现多种单味中药具有体外抑制H.pylori生长的作用。一项基于文献的研究显示，常用的具有抗H.pylori作用的中药有黄连、黄芩、大黄等清热药，报道最多的中药方剂为半夏泻心汤，体内、外实验亦证实上述药物对H.pylori具有抑菌、杀菌等作用^[3]。一项关于大黄、黄连、黄芩对H.pylori体外抑制作用的实验研究显示上述药物的两两组合，以及分别联合克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星对抑制H.pylori具有协同作用^[4]，表明中药联合使用较单味中药有更强的抑制H.pylori效果，大黄、黄连、黄芩与抗生素联合用药一定程度上能提高H.pylori对抗生素敏感性。体外抑菌研究结果为中药在H.pylori根除治疗中开展实践和研究提供了实验依据。

单味中药和中药方剂应用于H.pylori根除治疗尚缺乏可靠、令人信服的临床研究证据，相关研究结果没有显示出单味中药或中药方剂接近于标准根除方案的效果，不宜被推荐。在标准根除方案基础上联合使用中药对于提高H.pylori根除率是一种有益的探索和实践。一项关于PPI+阿莫西林+克拉霉素三联方案分别联合大黄、黄连、黄芩进行H.pylori根除治疗的单中心临床研究显示，标准三联方案的H.pylori根除率仅为51.52%，联合黄芩、黄连的根除率有所提高，但均<80.00%，而联合大黄的H.pylori根除率达85.29%，与标准铋剂四联方案相近(86.11%)^[5]。有研究采用以清热解毒为主要功效的中药方剂三黄泻心汤，并增加具有理气、消食、健脾作用的中药组成加味三黄泻心汤治疗H.pylori阳性并伴有消化不良症状的慢性胃炎、消化性溃疡患者，观察加味三黄泻心汤对H.pylori根除和患者症状改善情况，结果显示艾司奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素三联方案联合加味三黄泻心汤的H.pylori根除率(86.1%)与该三联方案联合铋剂的根除率(89.2%)相近，明显高于该三联方案单独使用(63.5%)，同时可明显改善消化不良症状^[6]。该研究小组进一步对加味三黄泻心汤是否可以替代克拉霉素进行H.pylori根除治疗进行研究，结果显示在标准铋剂四联方案中以加味三黄泻心汤替代克拉霉素后的H.pylori根除率与标准铋剂四联方案比较(83.33%比82.5%)，差异无统计学意义，且不良反应发生率较低^[7]。尽管该研究为小样本、开放的单中心、随机对照研究，存在局限性，但为应对克拉霉素高耐药的现状提供了有益的探索思路。

荆花胃康胶丸是从土荆芥与水团花中提取的中药复方制剂，土荆芥提取物对抗生素敏感和耐药的H.pylori菌株均具有良好的体外抗菌活性，并且与抗生素联用具有协同抗菌作用。笔者团队采用铋剂四联序贯荆花胃康胶丸方案对伴有消化不良症状的H.pylori感染初治患者进行了全国多中心、随机对照研究，在完成14 d的标准铋剂四联方案治疗后，序贯服用荆花胃康胶丸(2粒/次、3次/d，连续服用1个月)，符合方案分析显示该序贯疗法的H.pylori根除率高于标准铋剂四联疗法(93.85%比87.88%)，而意向性治疗分析显示2种疗法的H.pylori根除率(90.61%比88.16%)和不良反应发生率比较，差异均无统计学意义^[8]。一项甘肃地区的多中心临床研究比较了阿莫西林+克拉霉素标准四联、阿莫西林+呋喃唑酮标准四联方案与其联合荆花胃康胶丸(疗程为14 d)的H.pylori根除效果，结果显示2种标准四联方案的H.pylori根除率均不理想(符合方案分析显示H.pylori根除率分别为46.9%、60.7%)，2种方案联合荆花胃康胶丸后的H.pylori根除率则分别提高至63.8%和68.6%^[9]，虽仍未达到可接受的标准(>80%)，但确实在一定程度上提高了标准铋剂四联方案的H.pylori根除率。一项前瞻性、多中心随机对照临床研究比较了含呋喃唑酮三联或铋剂四联疗法序贯荆花胃康胶丸补救治疗H.pylori感染的效果，结果表明含呋喃唑酮的铋剂四联疗法序贯荆花胃康胶丸的H.pylori根除率(符合方案分析为92.1%，意向性治疗分析为90.0%)明显高于含呋喃唑酮三联疗法序贯荆花胃康胶丸方案(符合方案分析为79.6%，意向性治疗分析为79.6%)，并高于铋剂四联方案(符合方案分析为85.9%，意向性治疗分析为82.0%)^[10]。

有meta分析评价黄连素辅助根除H.pylori的有效性和安全性，结果显示黄连素联合标准三联或四联方案均有助于提高H.pylori根除率，并能降低总体不良反应发生率，但尚需更多高质量的随机对照试验来进一步验证^[11]。

在铋剂四联方案基础上联合某些中药可提高H.pylori根除率，如铋剂四联方案治疗结束后序贯荆花胃康胶丸，铋剂四联方案联合中药汤剂(如半夏泻心汤)，以及铋剂四联方案联合以大黄、黄连、黄芩为主药的辨证论治方剂，并有助于改善消化不良症状，同时不会增高不良反应发生率。

在2022中国H.pylori感染治疗指南制定过程中，工作小组围绕"对于H.pylori感染的普通人群，相对于标准铋剂四联方案，是否推荐联合中药治疗"这一临床问题，以研究对象、干预措施、对照、结局原则对文献作了全面检索，纳入了22篇随机对照试验研究，其中包括12项铋剂四联方案联合汤剂类中药研究和10项联合中成药研究，以上研究的给药方式为14 d铋剂四联方案治疗后给予14 d中药治疗，或铋剂四联方案联合中药治疗14 d，结果显示标准铋剂四联方案联合中药的H.pylori根除率较标准铋剂四联方案更高[RR＝1.15, 95%置信区间(95% confidence interval，95%CI) 1.11~1.18]，且联合中药方案的不良反应发生率并未明显增高。也有研究显示，用上述中药替代铋剂四联方案中的克拉霉素或铋剂后，该治疗方案的H.pylori根除率依然与铋剂四联方案相近。但有关中药联合应用的时机、疗程、剂量、种类等尚有待进一步的临床研究。按照推荐分级的评估、制定与评价系统，作为关键指标的H.pylori根除率的证据质量为低质量，其他各项重要的不良事件的证据质量均为极低质量。因此，推荐在H.pylori感染者的治疗中，在铋剂四联方案的基础上联合某些中药可能有助于提高H.pylori根除率(有条件推荐)。对于已证实的所在地区可供选用的铋剂四联方案H.pylori根除率不高，或难以根除的H.pylori感染等具体临床情况，可考虑选择铋剂四联联合某些中药的方案；如有铋剂使用禁忌证或不可获得，也可考虑用上述中药替代治疗。

在常规根除方案基础上联合胃黏膜保护剂主要应用于伴有H.pylori感染的消化性溃疡、慢性胃炎患者，有助于促进溃疡愈合，提高溃疡愈合质量，改善患者症状等，但其应用于提高H.pylori根除率方面的研究较少且结果不一。瑞巴派特是临床常用的胃黏膜保护剂，能促进胃黏膜合成前列腺素，中和氧化应激产物，抑制中性粒细胞活性，其本身不具有直接抗H.pylori作用，但相关实验研究显示其能抑制H.pylori黏附于胃上皮细胞^[12]。依卡倍特钠源自松脂，通过增加黏液、碳酸氢盐和前列腺素分泌等发挥胃黏膜保护作用，虽然没有直接抗H.pylori作用，但能不可逆地抑制尿素酶活性。

20世纪90年代，PPI联合阿莫西林的双联方案是根除H.pylori常用方案，但该方案的H.pylori根除率逐年降低，因此，医师开始尝试联合其他药物以提升根除效果。有研究采用双联疗法(兰索拉唑30 mg/d+阿莫西林1.5 g/d)联合瑞巴派特300 mg/d(疗程为2周)治疗H.pylori阳性的消化性溃疡患者，该联用方案的H.pylori根除率高于单纯双联疗法(75.0%比57.4%)^[13]。一项关于在兰索拉唑+阿莫西林双联方案基础上联合依卡倍特钠根除H.pylori的随机对照试验显示，该联合方案的H.pylori根除率高于原基础方案(78%比58%)，并且可以降低双联治疗导致的腹泻发生率^[14]。另一项研究比较了不同剂量依卡倍特钠与双联方案联合使用的H.pylori根除效果，结果显示依卡倍特钠可提高双联方案的H.pylori根除率，且具有剂量依赖关系^[15]。但也有研究报道双联方案联合瑞巴派特并不能提高H.pylori根除率^[16]。一项meta分析显示瑞巴派特可提高PPI+阿莫西林双联方案的H.pylori根除率[全分析集：OR＝1.737，95%CI 1.194~2.527，P＝0.004 9；符合方案集：OR＝1.586，95%CI 1.136~2.215，P＝0.008 3]^[17]。然而，随着H.pylori根除率的不断下降，双联方案已不再被推荐应用，即使与胃黏膜保护剂联合使用，其H.pylori根除率仍不能达到可接受的标准。

在三联方案基础上联合瑞巴派特或依卡倍特钠能否提高H.pylori根除率的研究结果不一致。有meta分析显示，PPI标准三联方案联合依卡倍特钠的H.pylori根除率高于PPI标准三联方案(74.6%比43.9%，OR＝1.757，95%CI 1.307~2.362)^[18]。另有meta分析显示，与瑞巴派特联合虽能显著提高双联方案的H.pylori根除率(OR＝1.766，95%CI 1.167~2.495，P＝ 0.006)，但不能提高三联方案的H.pylori根除率(OR＝1.638，95%CI 0.833~3.219，P>0.05)^[19]。

关于在双联或三联方案基础上联合胃黏膜保护剂是否可以提高H.pylori根除率的临床研究不多，相关研究的样本量较小且多为单中心研究，研究结果不一、异质性较高，总体的H.pylori根除率<80%。PPI+2种抗生素联合铋剂的标准四联方案已成为我国根除H.pylori的首选方案，而PPI+2种抗生素的三联方案由于其H.pylori根除率低已不适合我国国情，因此，2022中国H.pylori感染治疗指南不推荐将三联方案联合胃黏膜保护剂作为H.pylori感染的治疗方案。

对于H.pylori根除率不断下降的困境，在标准铋剂四联基础上联合某些药物是解决这一难题的路径之一，其中，联合中药可能有助于提高H.pylori根除率，有待未来从方案的优化、联合的时机、疗程，以及运用中药替代某种抗生素等方面开展更多的随机、对照、多中心临床研究；联合胃黏膜保护剂的方案更需要进一步开展临床研究积累循证医学证据。