患者　女，24岁，右利手，12岁时无意中发现双手握拳时示、中、环、小指掌骨头水平各有一条索状结构滑向尺侧凹陷内，双足小趾背伸时各有一条索状结构滑向腓侧凹陷内，伴弹响，无明显疼痛及活动受限，仅手部频繁握拳后出现局部不适症状，未系统诊治。无外伤史。3年前患者开始从事轻体力劳动，出现手部疼痛症状，伴抓握无力，影响日常工作、生活，遂前来就诊。专科体格检查：双手掌指关节处无明显肿胀，主动屈曲掌指关节、指间关节90°时，示、中、环、小指伸肌腱在掌骨头水平向尺侧滑脱（图1），伸指后可自行复位，伴弹响，滑脱后患指掌骨头局部疼痛，按视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）左、右手均为3分，掌骨头背侧压痛。双手各患指掌指关节主动活动范围及握力无明显降低。双足小趾主动背伸达30°时，小趾伸肌腱向腓侧滑脱（图2），伴弹响，无疼痛。手、足部各关节无韧带松弛症体征。双手浅表局部彩色多普勒超声结果显示：示、中、环、小指桡侧矢状束连续性存在，回声减低、变薄，较薄处厚度为0.3 mm；尺侧束无挛缩，回声正常（图3）。类风湿因子，C反应蛋白，红细胞沉降率结果无异常。于局部麻醉下行伸肌腱部分腱束套索桡侧侧副韧带固定术。术中使用上臂止血带，取左示、中指掌指关节桡侧纵行切口。逐层切开皮肤、皮下组织，显露伸肌腱及腱帽，见示指伸肌腱、中指伸肌腱桡侧矢状束连续，明显薄弱、拉长，近侧1/2缺失。当掌指关节及指间关节主、被动屈曲90°时，示指固有伸肌腱、中指伸肌腱向尺侧滑脱，未见关节囊撕裂，尺侧矢状束无粘连及挛缩。取示、中指伸肌腱桡侧腱束，宽约0.5 cm，以远端为蒂，近侧切断，向远端分离至腱帽近端水平，腱束长约3 cm，切开伸肌腱桡侧矢状束，显露掌指关节桡侧侧副韧带，腱束游离端由远端向近端套索该韧带，翻转后缝合至伸肌腱腱帽。调整腱束张力，嘱患者主动全范围屈伸患指时，伸肌腱稳定，无滑脱，屈曲掌指关节、指间关节无受限（图4，图5，图6，图7，图8）。重新紧缩修复切开的桡侧矢状束。逐层闭合创口。于指间关节伸直、掌指关节屈曲60°、腕关节背伸30°位支具外固定1个月，拆除外固定后逐步进行理疗，主、被动功能训练。术后2.5个月患者重返工作，无复发，无并发症发生。术后6个月随访，患者左手临床症状明显改善。左示、中指掌指关节水平手术创口愈合良好。左手主动屈曲掌指关节、指间关节时示、中、环指伸肌腱未见滑脱，无弹响，无疼痛，无掌骨头压痛；而小指伸肌腱仍存在尺侧滑脱，伴弹响，无疼痛，无掌骨头压痛（图9）。左示、中、环、小指主动活动范围无受限，握力较术前提高。

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图1.2

双手握拳时，示、中、环、小指伸肌腱在掌指关节水平向尺侧滑脱

图2

双足小趾主动背伸达30°时，小趾伸肌腱向腓侧滑脱

图3

B超检查结果显示右中指掌指关节水平伸肌腱桡侧矢状束连续性存在，回声减低、变薄，较薄处为0.3 mm（ED：伸肌腱，MPⅢ：第三掌指关节，RSB：桡侧矢状束）

图4

术中见伸肌腱桡侧矢状束连续，明显薄弱，拉长，近侧1/2缺失（ET：伸肌腱，EIP：示指固有伸肌腱，SB：矢状束）

图5

掌指关节、指间关节屈曲90°时，伸肌腱向尺侧滑脱（ET：伸肌腱）

图6

取伸肌腱桡侧腱束，以远端为蒂，近侧切断，向远端分离至腱帽近端水平（ET：伸肌腱，EIP：示指固有伸肌腱）

图7

将分离的桡侧腱束游离端由远端向近端套索桡侧侧副韧带（RCL：桡侧侧副韧带）

图8

调整张力，屈伸患指时，伸肌腱稳定，无滑脱，屈曲掌指关节、指间关节无受限，将套索桡侧侧副韧带的腱束缝合至伸肌腱腱帽

图9

术后6个月随访，左手握拳时示、中、环指伸肌腱均无滑脱，小指伸肌腱、固有伸肌腱仍存在尺侧滑脱

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图1.2

双手握拳时，示、中、环、小指伸肌腱在掌指关节水平向尺侧滑脱

图2

双足小趾主动背伸达30°时，小趾伸肌腱向腓侧滑脱

图3

B超检查结果显示右中指掌指关节水平伸肌腱桡侧矢状束连续性存在，回声减低、变薄，较薄处为0.3 mm（ED：伸肌腱，MPⅢ：第三掌指关节，RSB：桡侧矢状束）

图4

术中见伸肌腱桡侧矢状束连续，明显薄弱，拉长，近侧1/2缺失（ET：伸肌腱，EIP：示指固有伸肌腱，SB：矢状束）

图5

掌指关节、指间关节屈曲90°时，伸肌腱向尺侧滑脱（ET：伸肌腱）

图6

取伸肌腱桡侧腱束，以远端为蒂，近侧切断，向远端分离至腱帽近端水平（ET：伸肌腱，EIP：示指固有伸肌腱）

图7

将分离的桡侧腱束游离端由远端向近端套索桡侧侧副韧带（RCL：桡侧侧副韧带）

图8

调整张力，屈伸患指时，伸肌腱稳定，无滑脱，屈曲掌指关节、指间关节无受限，将套索桡侧侧副韧带的腱束缝合至伸肌腱腱帽

图9

术后6个月随访，左手握拳时示、中、环指伸肌腱均无滑脱，小指伸肌腱、固有伸肌腱仍存在尺侧滑脱

手部伸肌腱滑脱临床上很少见，通常是由伸指系统的解剖结构异常引起，包括矢状束、腱间联合、腱周膜、侧副韧带、横韧带、三角韧带，其中以矢状束损伤最为常见，多因外伤或合并类风湿导致的矢状束损伤，中指最常受累及^[1,2,3]。先天性伸肌腱滑脱更为罕见^[1]。本例患者无明确外伤史，血液检查可排除类风湿性关节炎等退行性变。术中进一步证实患指桡侧矢状束连续性存在，但变薄，部分缺失，无其他解剖结构损伤，符合先天性伸肌腱滑脱的病因诊断。有学者先后报告了2例先天性伸肌腱滑脱病例，发病年龄都在10岁之前，同时伴有全身关节松弛^[1,4]。本例患者12岁时双手、双足多部位发病，且无关节松弛表现，与既往报告不同。

除肉眼可见的伸肌腱在掌骨头滑向尺侧外，患指常表现为掌指关节肿胀、疼痛、弹响，多数滑脱在伸指时可自行复位，手指主动运动范围和手部握力、捏力也可有一定降低。根据特异性体征，临床诊断并不困难。但部分患者在手指屈曲一定角度诱发伸肌腱滑脱、弹响的同时，出现伸指功能障碍，需与弹响性腱鞘炎相鉴别。还有一部分患指滑脱症状不明显，仅表现为局部不适感，详细、动态的体格检查尤为重要。彩色多普勒超声动态观察伸肌腱滑动情况以及掌指关节屈曲30°位观察矢状束形态对该疾病的诊断具有重要意义^[5]。

伸肌腱滑脱的治疗方法有很多，慢性损伤以手术治疗为主。行远端或近端蒂的伸肌腱束套锁固定术目的在于加强或重建矢状束，使伸肌腱中央化^[6]。常用套锁结构包括桡侧侧副韧带、骨间掌侧肌肉、骨间横韧带和蚓状肌肌腱。本例患者根据此原理采用桡侧伸肌腱束套锁术治疗先天性伸肌腱滑脱，术后疗效肯定。术中注意事项：（1）手术仅重建示、中指矢状束，因为示、中指对手部持握功能具有重要性，同时希望通过示、中指伸肌腱间的腱间联合和腱间膜的牵制作用，维持环、小指伸肌腱的稳定性^[7]。术后疗效证明环指伸肌腱脱位可以充分纠正，而小指的脱位无法纠正，但酸痛症状较术前缓解；（2）选取桡侧腱束是因为术中见示指伸肌腱腱束较粗大，容易切取，且能保留尺侧示指固有伸肌腱的完整性；（3）腱束应从远端向近端套锁桡侧侧副韧带近端，重建矢状束近侧部分。Young和Rayan^[3]的生物力学研究表明切开桡侧矢状束的近侧部分会导致伸肌腱向尺侧滑脱，而切开远侧部分却不会出现该现象，说明重建近侧部分矢状束的重要性；（4）套锁桡侧侧副韧带后调节腱束张力时，必须保持掌指关节屈曲90°，指间关节伸直。有研究表明掌指关节最大程度屈曲时矢状束所承受的张力最大^[3]。如果不在该位置上重建，最大程度屈曲掌指关节会使重建的矢状束张力超负荷，导致腱束缝合口早期断裂。