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患者 男，24岁。因摔伤致右腕关节及右前臂疼痛肿胀伴活动受限2 d就诊。患者系驾驶摩托车时向前方摔倒，右前臂及右手背侧着地。临床检查：右腕及前臂肿胀、疼痛、畸形及功能障碍，可及明显反常活动及骨擦感，右手末梢色泽、皮温及感觉与健侧无明显差别，右手第五掌骨基底部及右腕关节尺侧疼痛、压痛明显，可触及一骨性突起，并可推动；伴有右手握力的减退。右腕关节及右尺桡骨X线正侧位片示：右侧桡骨骨折合并桡尺远侧关节脱位，右腕豌豆骨脱位可能(图1)。腕关节CT检查示：右腕豌豆骨掌侧脱位合并右手第五掌骨基底部骨折(图2)。麻醉前先行体外标记右腕关节尺侧痛点，并透视证实为豌豆骨(图3)。臂丛神经阻滞麻醉下先行右侧桡骨骨折切开复位钢板内固定术，再行右侧桡尺远侧关节分离闭合复位克氏针内固定术，固定后术中C臂机透视满意。再屈曲腕关节并于前臂旋前位向尺侧推移复位豌豆骨，C臂机透视复位满意。于手腕轻微弯曲及前臂旋前位，采用超过掌指关节及肘关节的石膏固定(图4)。术后1个月门诊复查，腕关节功良好，右腕尺侧疼痛消失。2个月后拆除石膏并拔除桡尺远侧关节克氏针，腕关节屈伸及旋转功能均良好，握力正常。
盖氏骨折在上肢骨折中发病率较低，损伤程度较重。Moore等[1]指出盖氏骨折占成人前臂骨折的6.8%，Eberl等[2]报告其占成人前壁骨折的比例不足7%。由于合并有桡尺远侧关节脱位及三角纤维软骨复合体破坏，盖氏骨折常被认为属于不稳定型损伤，保守治疗效果较差，易导致骨折畸形愈合[3]。盖氏骨折的受伤机制主要是跌倒时掌侧着地、前臂发生强烈背伸导致[4]。本例患者属于骑摩托车时急刹车，向前摔伤，手背侧着地，其受伤机制有悖于一般的盖氏骨折。
豌豆骨位于腕骨的近排，豌豆骨的背面与三角骨相关节而形成一个可推动的滑膜关节，在保证腕关节的稳定性方面起到重要的作用。豌豆骨到12岁时发育完全，属于最后一块骨化的腕骨[5]。豌豆骨周围具有多种复杂韧带的连接。豌豆骨的外伤性脱位较为少见，其损伤机制常见于两种：直接打击腕关节尺侧或突然剧烈的肌肉收缩[6,7]。尺侧腕屈肌(flexor carpi ulnaris，FCU)的剧烈收缩会导致豆钩韧带和/或豌豆骨关节囊的撕裂，从而导致豌豆骨的脱位。尺侧腕屈肌是腕关节强有力的肌肉之一，而豌豆骨常被认为是一个籽骨，能够起到增强尺侧腕屈肌肌力的作用[8]。因此当腕关节处于过伸位摔倒时，伴随着尺侧腕屈肌强力的牵拉作用和腕关节处于强迫背伸位；常会导致豌豆骨向掌侧移位。这一损伤亦可造成豆三角关节薄弱的关节囊撕裂，如果暴力足够强大亦会导致尺侧腕屈肌、豆钩韧带和豆掌韧带的损伤；进一步造成豌豆骨的脱位。而关节囊的损伤会严重影响尺侧腕屈肌在冠状面上的收缩活动，进而产生腕尺侧疼痛、腕尺侧屈曲受限，甚至握力减退的表现。本例患者受伤时腕关节处于极度背伸位，且急刹车时向前方摔出，属于高暴力、高能量损伤。其受伤机制应属于受伤时手背部着地，腕关节快速的极度背伸使得第五掌骨基底部对豌豆骨产生挤压甚至碰撞，导致第五掌骨基底部骨折伴有豌豆骨的掌侧脱位。
急性豌豆骨脱位可以行手法闭合复位和石膏外固定，治疗效果良好，包括良好的腕关节功能和接近正常的握力，并能减少尺神经损害的发生。对于早期存在尺神经症状的患者，需要立即行手法复位和固定。闭合复位不成功者应行切开复位或切除治疗。手术切口的选择，大多数研究描述了一种纵向切口技术，但亦有研究者使用了沿鱼际的横向切口(图5)，具有良好的美观效果[9]。
对于一些被漏诊、延迟诊断或者手法复位效果不理想的患者，行豌豆骨切除是更为可靠的选择[10]。豌豆骨切除后，一些作者建议进行仔细的韧带成形术，以稳定尺侧腕屈肌肌腱，达到防止握力的丧失、稳定腕关节的治疗目的[10,11,12]。但亦有研究表明，无需行周围韧带的重建与成形术，仔细小心地剥离豌豆骨，尽可能避免对周边韧带的损伤，即可获得良好的功能结果，并能迅速恢复稳定和力量[13]。
所有作者均声明不存在利益冲突
