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笑气化学名为一氧化二氮，是一种无色有甜味的气体，因其具有氧化剂属性而作为助燃剂应用于工业领域，也因其具有低毒、轻微麻醉作用而作为一种吸入性麻醉剂，并广泛应用于口腔种植牙、分娩、胃肠镜以及儿科手术。吸食笑气后，人体能产生短暂愉悦感及丰富的幻觉，使人产生强烈的精神兴奋和心理依赖。近年来，笑气作为"替代毒品"在欧美国家的娱乐场所盛行，国外相继出现多例笑气滥用所致如脊髓亚急性联合变性等神经系统损害的案例报道。目前国内也出现相关病例报道，如何有效治疗仍处于探索中。近期南京军区南京总医院高压氧科收治1例因笑气滥用致神经损伤患者，经高压氧联合治疗取得理想疗效。现报道如下。
患者男性，22岁，因"双下肢乏力3个月余"至我科就诊。患者2016年11月开始经留学同伴介绍吸食笑气，8 g/罐，1～2罐/次，初起约100罐/d，连续吸食1个月，暂停半个月后继续吸入1个月，又暂停半个月，如此往复，后吸入量逐渐增加至600～1 000罐/d。2017年5月开始，患者逐渐出现双下肢麻木伴乏力，致行走不稳、易跌倒，不借助外力时不能站立。既往体健，否认前驱感染病史，个人史、家族史无特殊。在美国当地医院就诊，头颅、颈、胸、腰椎MRI均未见明显异常。肌电图显示神经源性损害。血生化：同型半胱氨酸为74.2 μmol/L。余血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、自身抗体等均无异常。予以甲钴胺注射剂500 μg肌肉注射1次/d，1个月后改为甲钴胺片0.5 mg口服3次/d，并予以佩戴膝-踝-足矫形器(KAFO)。初期(即1个月肌肉注射期间)下肢乏力渐有所改善，能借助周围外力站立、缓慢行走。但后期(口服药)未见明显改善，仍觉站立不稳，行走平衡感差，步幅增宽。患者于2017年8月7日入我科就诊。查体：神志清楚，精神尚可，语言正常，对答流利，记忆力、计算力正常，颅神经检查无异常，双上肢肌力V级，双下肢近端肌力V级，双下肢远端肌力IV级，四肢肌张力正常。双足远关节位置觉、振动觉均有所减退。指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。拟行进一步检查，被患者及家属拒绝。患者青年男性，亚急性起病；主要表现为远端肢体乏力、感觉异常、平衡感差；电生理检查结果提示周围神经损伤。患者发病前有长期笑气吸食史，无前驱感染病史，否认糖尿病史，结合相关检查排除感染、肿瘤、糖尿病周围神经病变或系统性免疫等原因的周围神经病变，诊断为笑气滥用导致的周围神经病、共济失调。排除高压氧治疗禁忌证后，给予高压氧0.2 MPa(2.0 ATA)治疗。每次60 min，中间间歇5 min吸舱内空气，2次/d，神经生长因子20 μg肌肉注射，1次/d，甲钴胺片0.5 mg口服，3次/d，尼莫地平30 mg口服，3次/d，嘱其自行加强步行锻炼。治疗前患者Berg平衡量表评分为27分(36分及36分以下提示有100%跌倒风险)；Holden步行功能分级为2级(0～5级，级别越高步行能力越强)；首次10 m步行实验为20.7 s。患者于我科高压氧治疗期间予以每日10 m步行实验动态监测，提示患者10 m步行实验时间呈进行性下降趋势(见图1)，患者步态、步幅较治疗前好转。治疗过程中患者自觉平衡感、下肢肌肉力量较前明显恢复，第11天闭目可站立40 s。2周治疗后，患者平衡感、行走能力已基本恢复正常。复查同型半胱氨酸：41.6 μmol/L；Berg平衡量表：54分；Holden步行功能分级：4级；末次10 m步行实验为13.3 s；均较治疗前明显好转。治疗1个月后电话随访，患者已可进行跑步、篮球等体育活动。
笑气为非政府管控制剂，较其他成瘾毒品具有价格低廉、获得容易的优势，这使得笑气滥用呈现全球流行蔓延趋势，临床病例报告日趋增多。据《2016年世界毒品报告》统计，笑气在全球滥用成瘾物品中位列第七。有报道，青年人的笑气滥用率为12%～20%[1]。
少量吸入笑气并不会造成机体危害，但短期内吸入高浓度笑气可引起肺损伤、低血压及不同程度神经损伤，甚至有窒息致死亡的危险[2]。吸用笑气致神经损伤的严重程度与剂量具有相关性[3]，如果吸用笑气>80 g/d，将会增加持久性神经损伤的发生概率。有关笑气滥用的一项荟萃分析提示，有79%患者出现神经系统的损伤，主要临床表现为远端肢体麻木(35%)、感觉异常(34%)、无力(30%)[4]；实验室检查特点为血清维生素B12水平降低、部分血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平升高，以及Schilling试验阳性可明确诊断。然而血清维生素B12并不是在所有笑气滥用患者病例中都是降低的。约26%的笑气滥用导致神经症状的患者血清维生素B12水平正常甚至升高[4]。这可能与患者原有的维生素B12储备量，以及后期维生素B12的补充有关。所以在维生素B12正常时，甲基丙二酸和或同型半胱氨酸升高可间接反映维生素B12代谢异常[5]。常见的临床诊断包括：脊髓神经病、亚急性联合变性、周围神经病、多发性神经病、脊髓病变。笑气滥用还可导致智能障碍、精神异常、易激惹、抑郁等临床表现[4]。
笑气滥用导致神经损伤的可能发病机制包括：(1)维生素B12的失活。维生素B12又称钴胺素，在体内分别以甲基钴胺素及腺苷钴胺素两种活性形式参与神经髓鞘的合成及各项代谢。当吸入过多笑气时，笑气的强氧化剂作用将钴胺素的核心元素钴离子氧化失活，导致甲基钴胺素、腺苷钴胺素相对缺失，可导致髓鞘合成障碍和同型半胱氨酸水平、甲基丙二酸水平升高[1]；维生素B12还参与血红蛋白的合成，维生素B12的失活常引起恶性贫血。(2)缺氧。吸入笑气使肺泡内氧被稀释而致氧分压下降，造成神经系统氧供不足，同时神经兴奋导致氧耗增加，神经系统缺氧进一步加重。以上两种机制互相作用，导致患者表现为中枢神经系统及周围神经系统损害症状。目前，欧美医疗机构的治疗原则为：停止笑气吸入；补充高剂量的维生素B12。有文献报道其预后情况为：14 d～21个月会有显著改善，但仅有1/4患者完全恢复[6]。
本例患者吸用笑气后表现为远端肢体乏力、感觉障碍、共济失调症状，美国医疗机构单纯给予补充维生素B12治疗2.5个月后有部分改善。我科根据患者的病情确定了补充维生素B12、改善神经营养及血供、高压氧治疗、康复锻炼等综合治疗方案，治疗期间通过Berg平衡量表、Holden步行功能分级、10 m步行实验等量表评估疗效。实施综合治疗2周后，患者神经功能障碍基本恢复。
高压氧治疗可快速提高血液及组织内氧张力，改善组织器官的氧供，是有害气体中毒最重要和最常用的救治手段。笔者采用高压氧综合治疗笑气滥用患者取得显著疗效，但其疗效评估仍需更多的临床病例应用及对照研究。
