患者男，78岁，右前臂红肿1个月，加重伴破溃半月。患者1个月前无明显诱因右前臂出现小片状红斑，无自觉症状，表面皮温稍高，无压痛、水疱、破溃，无畏寒、发热，自行外用喜辽妥无改善，红斑面积渐扩大。半月前红斑上出现血疱，很快形成溃疡，伴有渗出，疼痛明显，来我院就诊，予青霉素抗感染治疗无改善。后考虑可能为血管炎类疾病，予泼尼松治疗，皮损很快扩大，溃疡加重，疼痛明显，收住入院治疗。既往病史无特殊。

体检：生命体征正常，各系统检查无异常。右前臂12 cm × 24 cm水肿性红斑，境界清楚，表面皮温高，无波动感，压痛明显。红斑上散在血疱，黄豆至钱币大小浅表性溃疡，表面有渗出，少量脓性分泌物，无结节、增生（图1A）。实验室检查：血常规白细胞9.53 × 10⁹/L，中性粒细胞比率0.80；血细胞沉降率32 mm/1 h，C反应蛋白26.1 mg/L；生化全套、结核抗体、肿瘤标志物、乙肝病毒、艾滋病病毒、快速血浆反应素环状卡片试验、甲状腺功能、抗核抗体系列、抗中性粒细胞胞质自身抗体、IgA、IgG、IgM检测均正常；皮损分泌物细菌培养、抗酸杆菌涂片均阴性；右上肢血管B超未见异常；头颅、胸部及腹部CT平扫无异常。

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图1

患者右前臂12 cm × 24 cm水肿性红斑，境界清楚，红斑上散在血疱，散在浅表性溃疡，黄豆至钱币大小，表面渗出，少量脓性分泌物　1A：治疗前；1B：治疗2个月后红肿减轻，面积缩小，溃疡愈合

图2

溃疡处刮片直接镜检可见棕色、分支分隔菌丝（× 40）

图3

培养为黑色菌落，表面绒毛状灰色气生菌丝生长，背面为黑色

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图1

患者右前臂12 cm × 24 cm水肿性红斑，境界清楚，红斑上散在血疱，散在浅表性溃疡，黄豆至钱币大小，表面渗出，少量脓性分泌物　1A：治疗前；1B：治疗2个月后红肿减轻，面积缩小，溃疡愈合

图2

溃疡处刮片直接镜检可见棕色、分支分隔菌丝（× 40）

图3

培养为黑色菌落，表面绒毛状灰色气生菌丝生长，背面为黑色

真菌学检查：多次、多处溃疡处刮片直接镜检，可见棕色、分支分隔菌丝，未见典型厚壁孢子（图2）。真菌培养：多次取溃疡边缘组织、分泌物分别接种于含氯霉素沙氏培养基和含氯霉素、放线菌酮的沙氏培养基，置27 ℃培养，开始为黑色、湿润的酵母样菌落，后逐渐有绒毛状灰色气生菌丝生长，背面为黑色（图3）；小培养：可见管状瓶梗，瓶梗无领口状结构，椭圆形、光滑的单分生孢子聚集在瓶梗顶端（图4）。温度试验：将该菌种接种于沙氏培养基，分别在27、35、38、40、42 ℃条件下培养2周，结果在所有温度下均生长。体外药敏试验：参照美国国家实验室标准委员会（CLSI）颁布的产孢丝状真菌微量液体稀释法（M38-P）方案，最低抑菌浓度（MIC）分别为：两性霉素B 4.0 mg/L，氟康唑4.0 mg/L，酮康唑1.0 mg/L，伊曲康唑0.5 mg/L，伏立康唑0.125 mg/L，特比萘芬0.25 mg/L，米卡芬净4.0 mg/L，阿尼芬净4.0 mg/L。

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图4

小培养可见管状瓶梗，椭圆形、光滑的单分生孢子聚集在瓶梗顶端（× 400）

图5

皮损组织病理棘层肥厚，真皮层肉芽肿性炎症，可见以中性粒细胞为主的混合性炎症细胞，大量多核巨细胞（HE × 100）

图6

组织病理PAS染色，可见分隔的菌丝和孢子（× 400）

图7

组织病理GMS染色，可见分隔的菌丝和孢子（× 400）

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图4

小培养可见管状瓶梗，椭圆形、光滑的单分生孢子聚集在瓶梗顶端（× 400）

图5

皮损组织病理棘层肥厚，真皮层肉芽肿性炎症，可见以中性粒细胞为主的混合性炎症细胞，大量多核巨细胞（HE × 100）

图6

组织病理PAS染色，可见分隔的菌丝和孢子（× 400）

图7

组织病理GMS染色，可见分隔的菌丝和孢子（× 400）

皮损组织病理检查：棘层肥厚，真皮层肉芽肿性炎症，可见以中性粒细胞为主的混合性炎症细胞，大量多核巨细胞（图5）。PAS染色（图6）及GMS染色（图7）可见大量孢子和菌丝，抗酸染色阴性。

分子生物学检查：利用真菌DNA提取试剂盒（GeneRay公司）提取致病菌基因组DNA，设计引物如下：NS1-F：GTAGTCATATGCTTGTCTC，NS8-R：TCCGCAGGTTCACCTAC GGA，扩增的序列为18S rDNA; ED1-F：TCGTGTCCAATGTCT GAGTATATTAC，ED2-R：GTGCTCAGTGAAGAAGCTCCG，扩增的序列为ITS. PCR产物送上海桑尼生物科技有限公司测序，测序结果登录http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi进行BLAST比对，扩增序列与皮炎外瓶霉中相应序列100％匹配。

诊断：根据真菌学、组织病理、分子生物学检查结果，诊断为皮炎外瓶霉引起的皮肤暗色丝孢霉病。

治疗：口服伊曲康唑400 mg/d，治疗期间每月复查肝功能，治疗2个月后溃疡愈合，皮损面积缩小（图1B），继续伊曲康唑400 mg/d治疗，目前仍在治疗随访中。

暗色丝孢霉病是由一大组条件致病性暗色真菌引起的皮肤、皮下组织甚至系统性感染，其病原菌在寄生组织内主要以暗色分隔菌丝为特征，还可见有发芽或不发芽的酵母样细胞。外瓶霉属是常见的引起暗色丝孢霉病的致病菌。

皮炎外瓶霉广泛分布于植物、泥土和空气中，尤其是气温高、潮湿和低浓度有机化合物的环境中。国内近十年的调查研究资料显示，我国华北、华东、华南、西北等地均有分布，干旱地区较少见^[1]。暗色丝孢霉病多侵犯免疫功能低下人群，一项72例播散性暗色丝孢霉病病例的回顾性研究发现，绝大部分病例都有免疫功能低下，9例由于外瓶霉属引起，其中3例致病菌为皮炎外瓶霉^[2]。本病例免疫功能正常，无原发感染灶，否认外伤史及注射史，感染途径不明确。与其他外瓶霉相比，皮炎外瓶霉更易引起播散性感染，包括颅脑、心脏、肺脏、消化道，在这些深部感染病例中，死亡率至少40%^[2，3，4]。本患者仅表现为皮肤感染，系统无累及，较为罕见。

皮炎外瓶霉的鉴定主要依靠形态学、温度耐受试验、硝酸盐利用试验及分子生物学方法。皮炎外瓶霉在沙氏培养基上生长缓慢，开始为黑色、湿润的酵母样菌落，以后逐渐有绒毛状灰色气生菌丝，镜下可见环痕产孢结构（又称为无领口的瓶梗），能够在42 ℃下生长，不能利用硝酸盐。有学者通过对不同来源的皮炎外瓶霉和其他菌种的rDNA及ITS1、ITS2区序列进行分析，在ITS1高变区和ITS2高变区设计了特异性引物，15株皮炎外瓶霉扩增结果均为阳性，而皮炎外瓶霉外的菌株扩增结果均为阴性^[5]。本文菌种同时采用了上述特异性引物及18S rDNA引物扩增出ITS序列及18S rDNA序列，均与皮炎外瓶霉符合。

治疗应依据药敏结合选择合适的抗真菌药物，剂量和疗程应个体化。