例1　女，55岁，因全身红斑、结节伴剧烈瘙痒反复发作8年、加重1年于2020年6月18日就诊。8年前无明显诱因左手背反复出现红斑、丘疹伴瘙痒，自行外用糖皮质激素类药物后消退。后在情绪剧烈波动后皮疹反复并扩散至全身，于外院诊断为"泛发性湿疹"，予复方甘草酸苷、马来酸氯苯那敏片、卤米松乳膏治疗后未见好转，皮疹逐渐由红斑、丘疹转变为结节样皮损，辗转就诊于多个医院，先后予多种抗组胺药、复方甘草酸苷、泼尼松、沙利度胺、硫唑嘌呤、环孢素治疗，皮疹及瘙痒症状未见好转。2年前，于外院行"自体血回输免疫治疗"，病情好转，至1年半前皮疹及瘙痒症状基本消退。1年前患者无明显诱因左膝关节处出现小丘疹伴瘙痒，未予重视，皮疹逐渐发展。8个月前皮疹泛发全身，呈结节状，伴剧烈瘙痒，夜间为著。患者20多年前曾有数次荨麻疹发作病史，其父兄均有过敏性鼻炎病史。

体检：一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查无明显异常。皮肤科检查：全身泛发红褐色丘疹、结节，伴色素沉着，以四肢伸侧面及腰背部为著，结节相对孤立，伴明显抓痕及破溃结痂（图1A、1B）。实验室检查：血清总IgE 6 490 IU/ml（参考值：<165.0 IU/ml，下同），嗜酸性粒细胞比例18.7%（0.4% ~ 8.0%），嗜酸性粒细胞绝对值1.86 × 10⁹/L[（0.02 ~ 0.52） × 10⁹/L]。

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图1

重度痒疹型特应性皮炎例1度普利尤单抗治疗前后皮损表现　1A、1B：治疗前，腰背部、下肢泛发相对孤立的丘疹结节；1C、1D：治疗45周后，腰背部皮疹基本消退，下肢结节变扁平，遗留色素沉着

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图1

重度痒疹型特应性皮炎例1度普利尤单抗治疗前后皮损表现　1A、1B：治疗前，腰背部、下肢泛发相对孤立的丘疹结节；1C、1D：治疗45周后，腰背部皮疹基本消退，下肢结节变扁平，遗留色素沉着

诊断：重度痒疹型特应性皮炎（AD）。

治疗过程：盐酸左西替利嗪5 mg每晚1次口服，皮疹破溃结痂处外用莫匹罗星软膏，其他丘疹结节处同时外用复方丙酸氯倍他索软膏及卤米松乳膏，全身外用保湿剂。同时，皮下注射奥马珠单抗300 mg，皮疹及瘙痒未见好转。2020年7月24日起皮下注射度普利尤单抗（dupilumab），首剂量600 mg，左右臂各300 mg，此后每2周仅单臂皮下注射300 mg，每次注射前查血清总IgE和血常规，并用SCORAD（scoring atopic dermatitis）、湿疹面积及严重程度指数（eczema area and severity index，EASI）量表评估皮损严重程度，用瘙痒数字评估量表（numeric rating scale，NRS）、患者湿疹自我评价量表（patient-oriented eczema measure，POEM）及皮肤病生活质量指数量表（dermatology life quality index，DLQI）分别评估瘙痒症状、皮疹变化、睡眠质量和生活质量。首次注射度普利尤单抗后，双上肢及前胸出现大片红斑伴瘙痒，未予特殊处理，1周内消退，之后治疗未出现类似皮疹。度普利尤单抗治疗首月，瘙痒症状改善不明显，伴明显焦虑，期间配合口服氟哌噻吨美利曲辛片1片每日2次；治疗第4周瘙痒开始明显改善，并持续减轻。度普利尤单抗治疗后无新发皮疹，结节周围炎性红斑逐渐消退，治疗1个月后原有结节变扁平。治疗13周时，仅夜间偶有瘙痒，但不影响睡眠，停用氟哌噻吨美利曲辛片。治疗16周后，因病情平稳，治疗周期改为每3周注射2次，后延长至每4周1次、每5周1次，如此类推，治疗周期延长至每8周1次后停用。治疗19周时，瘙痒症状完全消退，停用盐酸左西替利嗪片。共注射度普利尤单抗16次，治疗52周。随访至停药6周时，瘙痒症状完全消退，未见明显反复，结节多数已消退，遗留色素沉着（图1C、1D）。初始SCORAD评分70.5分、EASI评分16.8分、NRS评分10分、POEM评分24分、DLQI评分26分，治疗2周各评分无明显变化；治疗4周后分别明显降低至53.1、11.2、9、11、17分，之后逐渐下降，至结束治疗时已分别下降至8.6、1.9、0、1、1分。治疗第2周，血清总IgE上升至峰值7 590 IU/ml，后逐渐下降，治疗结束时降至1 070 IU/ml。治疗第4周，嗜酸性粒细胞比例上升至峰值56.0%，其绝对值上升至峰值9.22 × 10⁹/L，后逐渐下降，治疗第8周均降至基线以下，第33周均降至正常值范围。

例2　女，53岁，因全身丘疹、结节伴剧烈瘙痒5年于2020年9月9日就诊。5年前无明显诱因胸背部出现红斑、丘疹伴瘙痒，未予重视，后皮疹逐渐发展至全身，丘疹发展为直径0.5 ~ 1 cm结节，伴剧烈瘙痒，夜间为著，影响睡眠。曾就诊于外院，口服中药汤剂、复方甘草酸苷、白芍总苷、沙利度胺、雷公藤等药物，外用卤米松乳膏等，辅以窄谱中波紫外线照射治疗，皮疹仍反复出现。26年前及12年前两次妊娠期间曾出现相似皮疹，伴剧烈瘙痒，无特殊治疗，妊娠结束后自行消退，第2次皮疹消退较缓慢。既往有过敏性哮喘病史5年，过敏性鼻炎病史5年，诉自幼有光过敏史，父亲有哮喘病史。

体检：一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查无明显异常。皮肤科检查：全身泛发红褐色丘疹、结节，伴色素沉着，四肢伸侧面、腹部、臀部为著，结节相对孤立，伴明显抓痕及结痂（图2A、2B）。实验室检查：嗜酸性粒细胞比例7.9%，绝对值0.46 × 10⁹/L；血清总IgE 14.0 IU/ml；过敏原检测未见明显异常。

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图2

重度痒疹型特应性皮炎例2度普利尤单抗治疗前后皮损表现　2A、2B：治疗前，背部及下肢泛发相对孤立的结节；2C、2D：治疗16周后，背部皮疹基本消退，遗留色素沉着，下肢结节变扁平，周围炎症消退

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图2

重度痒疹型特应性皮炎例2度普利尤单抗治疗前后皮损表现　2A、2B：治疗前，背部及下肢泛发相对孤立的结节；2C、2D：治疗16周后，背部皮疹基本消退，遗留色素沉着，下肢结节变扁平，周围炎症消退

诊断：重度痒疹型AD。

治疗过程：皮下注射度普利尤单抗，首剂量600 mg，左右臂各300 mg，此后每2周仅单臂皮下注射300 mg，同时口服依巴斯汀10 mg每晚1次，外用卤米松乳膏，每次注射前同样用SCORAD、EASI、NRS、POEM、DLQI评分评估病情变化。首次注射后第2天，瘙痒症状明显减轻，除第6天外，后续治疗期间未再明显反复，治疗第6周依巴斯汀改为隔日10 mg口服，第10周停用，第14周瘙痒完全消退，第16周出现轻微瘙痒，可能与劳累有关。治疗1个月后结节逐渐变平，但皮疹整体改善较例1缓慢，且前14周每次注射后5 d左右四肢或腹部会出现局部红斑丘疹，外用糖皮质激素类药物约1周可消退。治疗16周后，背部皮疹基本消退，遗留色素沉着，下肢结节变扁平，周围炎症消退（图2C、2D），因瘙痒偶有反复仍维持2周1次的治疗周期。治疗18周后，偶有瘙痒但无明显新发皮疹，因患者前往外地治疗，随访终止。共治疗18周，注射度普利尤单抗9次。初始SCORAD评分57.4分、EASI评分8.0分、NRS评分10分、POEM评分26分、DLQI评分26分，治疗2周变化不明显，第4周分别明显下降至48.2、7.0、6、17、13分，至第16周时分别降至20.3、3.3、1、2、1分。治疗过程中，实验室检查指标变化较小。治疗第8周嗜酸性粒细胞比例上升至峰值10.4%，其绝对值上升至峰值0.72 × 10⁹/L，后缓慢下降，治疗第14周分别降至9.8%和0.44 × 10⁹/L；血清总IgE始终缓慢降低，治疗第14周降至7.12 U/ml。

目前泛发性结节性痒疹被认为是成人AD的一种常见临床表现^[1]。根据中国AD诊疗指南（2020版）中张建中等提出的中国AD诊断标准^[2]，结合既往病史和临床表现，本文2例均考虑重度痒疹型AD的诊断，但临床上应进一步完善病理活检，排除结节性类天疱疮等疾病。在AD的阶梯治疗中，重度患者推荐系统使用免疫抑制剂，如环孢素、硫唑嘌呤、度普利尤单抗等^[2]。本文2例患者既往传统治疗效果不佳，尤其例1传统治疗基本无效，2例度普利尤单抗治疗后，躯干皮疹改善均较四肢快，上肢改善较下肢快。患者的瘙痒症状、睡眠质量和生活质量明显改善。AD常用的评分量表SCORAD、EASI在临床使用过程对评估痒疹型AD皮损稍显欠缺，如难以准确评估结节型皮损的面积比例和结节边缘小范围的红斑改变，患者前期瘙痒明显改善而皮损结节变化不明显时易出现评分偏高，因此尚需更合适的量表评估痒疹型AD，主要描述结节数量、直径大小的改变等方面。治疗前例1嗜酸性粒细胞和血清总IgE水平均升高，而例2未见异常，度普利尤单抗治疗首月例1皮疹和瘙痒症状几乎无改善，而例2瘙痒症状改善迅速，但皮疹消退较缓慢，可能度普利尤单抗治疗痒疹型AD的疗效与嗜酸性粒细胞及血清总IgE基线水平有关^[3]。度普利尤单抗治疗AD的常见不良反应主要包括注射部位反应、结膜炎、短暂的嗜酸性粒细胞增多等^[4]。例1首次注射度普利尤单抗后出现大片红斑，例2多次治疗后出现位置不固定的局部红斑丘疹，均考虑为度普利尤单抗的不良反应。2例患者开始治疗后均出现不同程度的嗜酸性粒细胞增多，例1尤为明显，考虑为度普利尤单抗的不良反应，其机制可能是度普利尤单抗抑制了IL-4/13诱导的嗜酸性粒细胞从血液向组织迁移^[5]。例1嗜酸性粒细胞和血清总IgE水平及例2嗜酸性粒细胞均在治疗前期升高，随治疗进展逐渐下降，治疗第33周例1嗜酸性粒细胞降至正常值范围。然而，度普利尤单抗长期治疗对AD患者嗜酸性粒细胞和血清总IgE水平的影响及停止治疗后这两项数值的变化仍需进一步随访及研究。