患者女，55岁，因右膝部破溃伴疼痛2个月，渐累及双上肢10 d，于2016年6月就诊。患者2个月前右膝部出现红斑、破溃，自行外用依沙吖啶未见明显疗效。10 d前累及右手背及左腕部，四肢皮肤肿胀。起病以来偶有咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，有腹胀，无明显腹痛，大便正常。既往史：30年前患结核性腹膜炎，25年前患结核性胸膜炎。房颤、缩窄性心包炎、心包积液史4年。

体检：心尖搏动减弱，腹部膨隆，腹部移动性浊音阳性。皮肤科检查：双手背、左手指指关节、左腕部、双膝关节皮肤散在大片浸润性、肿胀性暗红斑，表面有黄豆至鸽蛋大深在性溃疡，部分溃疡有少许脓性分泌物，周围黑痂（图1）。辅助检查：血常规白细胞13.26 × 10⁹/L，中性粒细胞比例0.95，淋巴细胞比例0.03，中性粒细胞计数12.62 × 10⁹/L（参考值1.80 × 10⁹/L ~ 6.30 × 10⁹/L，下同）。血生化：血钾3.33 mmol/L（3.5 ~ 5.3 mmol/L）、钠125.9 mmol/L（137 ~ 147 mmol/L）、氯87.0 mmol/L（99 ~ 110 mmol/L）、钙1.67 mmol/L（2.11 ~ 2.52 mmol/L）；二氧化碳结合力36.40 mmol/L（23 ~ 31 mmol/L）；γ谷氨酰转肽酶88.9 U/L（10 ~ 60 U/L），总蛋白38.9 g/L（65.0 ~ 85.0 g/L），白蛋白19.1 g/L（40.0 ~ 55.0 g/L）；红细胞沉降率64 mm/1 h（0 ~ 20 mm/1 h）；超敏C反应蛋白105 mg/L（0 ~ 3.5 mg/L），免疫球蛋白IgG 4.78 g/L（7.0 ~ 16.0 g/L），补体C3 0.65 g/L（0.9 ~ 1.8 g/L）。肾功能、甲状腺功能、尿常规、抗核抗体、肿瘤标志物等检查未见异常，乙型肝炎、梅毒、艾滋病相关检查未见异常。破溃处脓液细菌培养阴性。胸部X线片：双肺纹理增强，右侧少量胸腔积液。心电图检查：心房颤动伴快速心室反应。腹部彩超：肝肿大，实质弥漫性病变，腹腔大量积液。右手背溃疡处皮肤病理检查：表皮坏死、结痂，真皮浅中层可见多数小血管壁纤维素样变性，血管周围可见中性粒细胞及大量核尘，部分血管内可见血栓，真皮内组织坏死明显；PAS染色及六胺银染色坏死区可见大量圆形、卵圆形厚壁及芽生孢子（图2）；抗酸染色阴性。右手背溃疡处皮损组织培养2周后可见单一菌落，呈深褐色有褶皱、绒毛样菌落，经小培养鉴定为孢子丝菌（图3）。提取右手背溃疡处皮损组织DNA，通过CAL基因特异性引物PCR扩增，产物经琼脂糖电泳得到预期的约770 bp的DNA片段。将PCR产物送生工生物工程（上海）股份有限公司测序，结果显示产物大小为674 bp，通过BLAST（http：//blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast/）比对产物序列与多株球型孢子丝菌（Sporothrix globosa）的CAL基因片段序列相似度99%。

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图1

皮肤播散型孢子丝菌病引起白细胞碎裂性血管炎皮损表现　右手背大片浸润性、肿胀性暗红斑，表面深在性溃疡，周围黑痂

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图1

皮肤播散型孢子丝菌病引起白细胞碎裂性血管炎皮损表现　右手背大片浸润性、肿胀性暗红斑，表面深在性溃疡，周围黑痂

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图2

患者右手背溃疡处皮损组织病理　2A：表皮坏死、结痂，真皮浅中层可见多数小血管壁纤维素样变性，血管周围可见中性粒细胞及大量核尘，部分血管内可见血栓，真皮内组织坏死明显（HE × 100）；2B：坏死区可见大量紫红色圆形、椭圆形厚壁孢子及芽生孢子（PAS × 1 000）；2C：坏死区可见大量棕褐色圆形、椭圆形厚壁孢子及芽生孢子（六胺银染色 × 1 000）

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图2

患者右手背溃疡处皮损组织病理　2A：表皮坏死、结痂，真皮浅中层可见多数小血管壁纤维素样变性，血管周围可见中性粒细胞及大量核尘，部分血管内可见血栓，真皮内组织坏死明显（HE × 100）；2B：坏死区可见大量紫红色圆形、椭圆形厚壁孢子及芽生孢子（PAS × 1 000）；2C：坏死区可见大量棕褐色圆形、椭圆形厚壁孢子及芽生孢子（六胺银染色 × 1 000）

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图3

患者右手背溃疡处皮损组织培养　3A：可见单一菌落，呈深褐色有褶皱、绒毛样菌落；3B：菌落小培养后，显微镜下见细长分隔菌丝，分生孢子柄多与菌丝呈直角长出，顶端着生卵圆形孢子，呈梅花状排列，并可见孢子沿菌丝侧生，呈套袖样排列（× 400）

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图3

患者右手背溃疡处皮损组织培养　3A：可见单一菌落，呈深褐色有褶皱、绒毛样菌落；3B：菌落小培养后，显微镜下见细长分隔菌丝，分生孢子柄多与菌丝呈直角长出，顶端着生卵圆形孢子，呈梅花状排列，并可见孢子沿菌丝侧生，呈套袖样排列（× 400）

诊断：皮肤播散型孢子丝菌病；白细胞碎裂性血管炎。

治疗：口服伊曲康唑200 mg每日2次，治疗近半年。患者因腹水症状至结核病院确诊为结核性腹膜炎，同时进行抗结核治疗，具体治疗方案不详。随访半年皮损已愈，留有瘢痕。

孢子丝菌病是由申克孢子丝菌复合体（Sporothrix schenckii complex）感染皮肤、皮下组织、黏膜和局部淋巴系统所引起的慢性感染性疾病，偶可播散全身，引起多系统性损害^[1]。皮损主要表现为慢性炎症性肉芽肿损害，以固定型、淋巴管型常见，皮肤播散型罕见。皮肤播散型孢子丝菌病通过自身接种或血行播散而引起皮肤散在性多发损害，皮损表现为炎性结节、斑块、囊肿、脓肿、溃疡等。主要发生于免疫低下或免疫缺陷患者如酗酒者、糖尿病、结节病、结核病、恶性肿瘤、器官移植、长期应用免疫抑制剂和艾滋病患者^[1]。

典型孢子丝菌病的病理表现为混合性肉芽肿和化脓性炎症，特征性结构如卵圆形或雪茄样厚壁孢子、星状体^[2]。本例组织病理主要表现为白细胞碎裂性血管炎改变，组织坏死明显，病变中心可见大量孢子，而不是通常的感染性肉芽肿或化脓性混合炎症。大部分皮肤血管炎患者表现为白细胞碎裂性血管炎，可由原发性疾病所致，也可继发于药物、感染或潜在疾病，部分继发于感染如病毒、细菌、真菌、原虫、寄生虫感染^[3]。真菌引起的白细胞碎裂性血管炎少见，常常发生在免疫功能低下或缺陷的患者，有报道曲霉、念珠菌、毛霉及组织胞浆菌均可引起白细胞碎裂性血管炎^[4,5,6]，尚未见孢子丝菌所致的白细胞碎裂性血管炎。目前认为，真菌感染继发的血管炎发病机制通常与真菌直接侵袭血管壁有关^[7]。

本例患者合并结核病，免疫功能低下，临床以溃疡为主要表现，此类播散型孢子丝菌病极易误诊为血管炎或坏疽性脓皮病。因此，对免疫功能低下或免疫缺陷的患者，孢子丝菌播散型感染可致白细胞碎裂性血管炎临床及病理改变，需注意病原学检查，避免误诊，延误治疗。