瘢痕的产生多见于各类手术、外伤、烧伤后，其中随着外科和皮肤美容操作的增加，所引发的瘢痕问题正不断增多。瘢痕在心理上可能导致患者自信心受挫，影响日常生活，甚至造成焦虑抑郁，在生理上则可能出现干燥、瘙痒、疼痛等症状。良好的术中操作、术后护理和患者管理能减小伤口张力，缩短愈合时间，从而减少瘢痕形成。很多外科医生在术后2 ~ 3周待清洁伤口闭合后便停止干预，任其自然愈合。实际上，伤口闭合后的组织重塑和瘢痕形成过程可持续数月至1年，这一过程还会受到患者因素的影响。由于相关循证证据不足，皮肤创伤后瘢痕的长期管理和皮肤护理在临床实践中存在很大差异。本文通过总结相关文献报道，为预防外科和皮肤美容术后瘢痕提供皮肤护理建议。

对外科和皮肤美容术后瘢痕管理相关的公开发表文献进行检索，纳入伤口愈合的生理和病理机制以及皮肤护理临床研究相关文献并获取全文，之后对文献后附参考文献进一步手工检索。

伤口的成因主要分为外伤、有创操作、治疗性和美容性手术等，其中15%的患者可能形成明显的或影响美观的瘢痕。有文献报道，外科常规手术后91%的患者认为切口瘢痕是造成其对于手术效果不满意的一大原因。

根据皮肤创面情况可将瘢痕分为线性瘢痕和片状瘢痕两类，多数情况下瘢痕遗留的问题远小于患者进行手术操作的临床或美学获益，但仍有少数瘢痕可能导致严重的瘙痒、疼痛以及社会心理问题。

伤口愈合过程较为复杂，可大致分为炎症、增生和组织重塑3个阶段，其中的任何一个环节发生异常都可能导致伤口延迟愈合或愈合不良，最终遗留影响美观的瘢痕。

学界对于伤口愈合早期的炎症反应已有认识，但对其在瘢痕形成过程中的意义仍不甚理解。早期炎症反应激活机体适应性免疫，以预防伤口感染。M1型巨噬细胞首先清除伤口部位的中性粒细胞、细菌和细胞碎片，随后转化为M2型巨噬细胞，启动伤口愈合的组织修复，促进抗炎介质和细胞外基质合成。这一过程如受到阻碍，就可能形成慢性创面。

第二阶段的增生与前一阶段的炎症重叠发生，通常持续至伤后2 ~ 3周。这一阶段表皮逐渐覆盖创面，真皮基质进一步成熟，而网状层的炎症反应仍在继续，此时伤口对于张力、感染、日晒及患者异质性因素尤为敏感。这一阶段如不予以适当的瘢痕管理措施，伤口深层的持续性炎症反应可能导致增生性瘢痕（HTS）的形成，甚至诱发瘢痕疙瘩。

第三阶段的组织重塑可持续至伤后1年，此时伤口逐渐收缩，胶原蛋白重组，伤口部位新生皮肤的强度增加。

伤口愈合过程受到多种因素影响，其中内源性因素包括年龄、种族和遗传异质性，外源性因素包括吸烟、日晒、运动、药物、心理应激及营养不良。瘢痕增生倾向还受到瘢痕位置及周围机械应力的影响，比如皮肤张力刺激机械感受器和感觉神经纤维，引起神经源性炎症反应。因此，位于肩部、前胸等高张力部位的伤口，发生瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险更高。

瘢痕疙瘩可于伤口愈合一段时间后自发形成，范围可超过原始皮肤损伤范围并呈持续性生长，其易感性具有明显的种族差异。临床多表现为质地坚韧的凸起结节，表面光亮，伴有瘙痒或疼痛症状，并有色素沉着。HTS则出现于伤后早期4 ~ 8周内，多数由于伤口感染、创伤、创面张力过大等原因阻碍了伤口的闭合。HTS可具有和瘢痕疙瘩相似的外观和瘙痒症状，但HTS范围不超出原损伤部位，多于伤后6个月内快速生长，后可自行消退。

年龄对于伤口愈合的影响主要在于随着年龄增长皮肤形态、结构、功能和免疫炎症应答的改变，影响愈合过程的各项生理活动。值得注意的是，老年患者瘢痕的成熟期较短，但最终形成瘢痕的质地仍基本正常，说明如果伤口护理得当，仍可达到良好的愈合效果，反之亦可阻碍愈合过程。

吸烟同样阻碍伤口的愈合，已有报道显示吸烟者术后伤口愈合时间延长，并发症增加，瘢痕形成不良。吸烟造成延迟愈合的机制较为复杂，目前认为，吸烟影响早期炎症应答和抗菌作用，抑制增生阶段成纤维细胞的迁移和增殖，导致再上皮化受阻。术后戒烟有助于炎症细胞应答恢复正常，但吸烟对增生阶段的抑制作用难以逆转。因此，吸烟者术后在上皮化阶段需要特殊的伤口管理以确保顺利闭合。

紫外线照射能导致瘢痕颜色加深，影响外观，还可能遗留严重的色素沉着。此外，有色人种更容易发生瘢痕增生，特别是非洲和亚洲人群，这类人群也尤其受到瘢痕外观的困扰。

药物和基础疾病也可能导致伤口愈合延迟，如化疗药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物、糖尿病和外周血管性疾病。糖皮质激素对炎症反应的抑制影响了伤口的正常修复过程，化疗药物则干扰了免疫反应、细胞的迁移和增殖功能。

此外，还有大量研究证明，心理应激可能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和交感-肾上腺髓质轴抑制正常的免疫反应，还可能通过不良行为影响伤口愈合。

综上，内源性和外源性因素可能影响皮肤愈合过程的不同环节，而不同因素的叠加还可能进一步加重伤口愈合障碍。

理想条件下，伤口应处于清洁、无感染、适度湿润的微环境，湿润有助于形成水性屏障，封闭伤口，同时保持角质层的水合。伤口部位的经表皮水分丢失（TEWL）数值可达正常皮肤的4倍，愈合后仍可能需要1年以上的时间恢复至受损前的水平。自然愈合部位的TEWL高于植皮部位，HTS的TEWL高于正常愈合部位，而瘢痕疙瘩的TEWL值甚至更高。因此，皮肤水分是影响伤口最佳愈合的重要因素。

基础皮肤护理可为伤口最佳愈合提供必需的微环境，对瘢痕的组织重塑和成熟过程起重要作用，但不同护理方式之间的优劣尚缺乏证据。硅酮制剂是目前公认的抗瘢痕药物的金标准，近期有研究表明，保湿霜在封闭和吸湿性能上与硅酮制剂相近，提示其在瘢痕预防方面的潜在作用。目前针对保湿霜的研究证据还比较有限，但已有瘢痕管理指南强调了对保湿霜和硅酮制剂的应用，通过封闭和水合作用维持伤口愈合的最适微环境。

保湿霜中的润肤剂和吸湿剂成分有助于维持皮肤角质层的含水量，如尿素、α-羟基酸和透明质酸，通过改善皮肤屏障功能，减轻瘢痕的瘙痒不适，促进伤口愈合。一项针对烧伤瘢痕管理的综述中提出了使用保湿霜的有效证据，尽管其结论指出目前证据尚不足以支持作出最佳推荐。

目前针对紫外线照射影响的证据较为有限，但多数国际指南均将防晒作为瘢痕早期护理的推荐措施，如使用防晒指数50以上的防晒霜产品为宜，直至瘢痕进入成熟期。此外，一项大型临床对比研究证实，按摩对于烧伤遗留HTS的疼痛、瘙痒症状和瘢痕相关指标均有较好的改善作用。

研究表明，温泉水可用于瘢痕增生的预防和辅助治疗，具有抗炎和免疫调节作用，可加快皮肤愈合，减轻瘢痕瘙痒。一项应用法国La Roche-Posay温泉浸浴疗法的病例研究显示其有助于减轻瘢痕的炎性外观，减轻瘙痒症状，促进痂皮溶解、清除，同时减少痂皮形成。通过对伤口的积极清洁，温泉水浸浴治疗能起到无创性地预防伤口感染的作用。此外，修饰性遮盖也是有效的瘢痕管理手段，可明显改善瘢痕、黄褐斑、白癜风等损容性皮肤病患者的生活质量，其皮肤病生活质量指数平均分值从9.90 ± 0.73显著降至3.49 ± 0.40（P < 0.000 1）。

本综述通过回顾瘢痕形成的正常过程及主要影响因素，总结了基础皮肤护理对于伤口愈合全程瘢痕管理的重要作用。通常临床医生应考虑对任何计划或正在接受有创治疗的患者进行针对性的瘢痕管理，尤其是瘢痕增生高风险的患者。对于高增生风险的瘢痕应结合患者和伤口因素制定早期伤口护理方案，并鼓励患者积极参与瘢痕管理方案的执行，必要时早期联合皮肤科会诊，将瘢痕管理的时间窗从治疗提前至预防。

伤口闭合、拆除缝线后应立刻启动以皮肤护理为基础的瘢痕管理，尽可能降低瘢痕增生风险。应于术后4 ~ 8周对瘢痕进行再次评估，判断是否存在HTS并及时干预。术后6 ~ 12周瘢痕处于组织重塑阶段，应继续对瘢痕部位进行保湿和防晒护理。