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患者男，41岁，因反复脐周疼痛2个月入院。患者2个月前出现脐周疼痛，呈阵发性，可自行缓解，反复发作，无明显恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，也无明显体重下降。入院体检、血液检查均未见明显异常。结肠镜检查示降结肠近脾曲一巨大有蒂肿块，表面黏膜光滑(图1)。由于肿块较大，活动度大，内镜下难以完全暴露，进一步行X线结肠钡剂造影检查示降结肠上段团块状充盈缺损影，可见杯口征，部分边缘光整、锐利，考虑降结肠中上段占位(图2)。患者结肠钡剂造影术后3 d自觉脐周腹痛明显，随后大便时排出桔黄色、椭圆形肿块，肿块蒂部断端少许新鲜血迹，大小约5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm，有包膜，包膜上可见较多血管网(图3)。病理检查示病变由成熟脂肪细胞增生和纤维组织构成(图4)，病理诊断为(降结肠)脂肪瘤。患者排出脂肪瘤后腹痛消失，解少许暗红色血便，予抗炎、止血等药物治疗后患者血止出院。患者1个月后复查结肠镜示降结肠近脾曲处黏膜有集中，局部充血水肿，未见肿块(图5)。患者1年后复查结肠镜示降结肠近脾曲处黏膜遗留少许白色瘢痕(图6)。
结肠脂肪瘤临床少见，为非上皮性良性肿瘤，通常不引起症状，在放射检查、结肠镜、外科手术或尸检时偶然发现[1]。脂肪瘤<2 cm，通常无症状；脂肪瘤>2 cm，能引起急性腹痛、大便习惯改变、胃肠道出血、肠套叠或肠梗阻等症状[2]。结肠脂肪瘤可通过钡剂灌肠、腹部CT、结肠镜和超声内镜等检查诊断。钡灌肠的表现是圆形、光滑、边界清楚的充盈缺损。腹部CT只是对于巨大的结肠脂肪瘤以及确定手术范围有诊断价值。结肠镜下结肠脂肪瘤是微黄、光滑、圆形的黏膜下肿瘤，表面黏膜无异常，其特征性表现为用活检钳推脂肪瘤，其表面的黏膜上皮因牵拉抬高，称"帐篷征"；用活检钳压脂肪瘤表面会出现凹陷，也称"坐垫征"或"枕头征"；去除表面黏膜或连续活检后脂肪可以挤出，称"裸脂肪征"[1]。在超声内镜下，结肠脂肪瘤典型特征是均匀、高回声的黏膜下层肿瘤。
结肠脂肪瘤很少恶变，通常无需治疗，但如果结肠脂肪瘤与其他恶性肿瘤难以鉴别或引起腹痛、出血、肠梗阻、肠套叠等相关的临床症状则需要治疗[3]。随着内镜技术和设备的进步，内镜下切除结肠脂肪瘤，尤其是小的脂肪瘤，已成为一种安全治疗方式。但由于脂肪组织水份含量低，没有很好的导电性，内镜下高频电切除时需增加功率，易发生穿孔。而在脂肪瘤下面的黏膜下层注射生理盐水或生理盐水肾上腺素液，在病灶与肌层之间形成一个"缓冲垫"，能减少穿孔的危险[1]。当结肠脂肪瘤直径>2 cm，内镜下切除并发穿孔相关的风险增加，通常建议外科手术切除[1]，或在腹腔镜辅助下切除[4]。近年来各种新的内镜切除技术，包括ESD、去顶术、部分切除术等都被认为是安全的内镜下切除技术，能切除较大的结肠脂肪瘤[3,5,6]。
结肠脂肪瘤自行离断确实是非常罕见的临床现象[2]。这种现象的确切机制尚不清楚，据推测是脂肪瘤因肠蠕动引起蒂扭转或拉紧，导致缺血性坏疽所致[2]。胃肠道息肉自行离断可引起相关严重并发症，主要包括肠套叠、胃肠道出血和穿孔等[2]。结肠脂肪瘤自行离断后，残端的处理基于临床对于并发症和相关疾病的综合判断，处理包括临床观察、外科手术、内镜治疗等。因此，再次结肠镜的评估是必要的，不但能判断残端大小和位置，评估风险，而且能与其他息肉样病变相鉴别。本例巨大结肠脂肪瘤在钡剂灌肠造影后3 d自发排出体外，考虑与钡剂灌肠造影时造成脂肪瘤牵拉及蒂扭转缺血坏死等因素有关。幸运的是本例巨大结肠脂肪瘤自行离断排出体外后，患者病情稳定，未发生严重并发症，肿块完整，故未再次行结肠镜，1个月后复查结肠镜显示肠道创面愈合良好。
