版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
患者男，73岁，主因"反复腹痛、腹胀3年，加重2个月"入院。3年前因"十二指肠球部息肉"在我院行十二指肠息肉切除术及ERCP下胰管支架置入术。术中十二指肠乳头肿大(图1)，可见分叶状肿物(图2)。术中选择性胆管造影及胰管造影后沿导丝置入7 Fr×9 cm胰管支架，置入鼻胆引流管至肝总管，胆汁流出通畅，过程顺利。病理结果提示：十二指肠乳头小肠绒毛管状腺瘤。术后3个月于我院ERCP下取出胰管支架。而后患者间断3次出现腹痛、腹胀，内科对症处理后可缓解。近2个月再次出现上腹部绞痛，腹胀，有加重趋势，性质同前，于当地医院行超声检查示："胰管扩张，内多发性结石"。体重2个月下降10 kg。既往高血压病史30余年，9年前行左肾切除术。辅助检查：CA19-9 39.05 U/mL。腹部超声：肝囊肿，胰管增宽，胰管内多发强回声，左肾切除术后，右肾强回声，右肾囊肿。MRCP：胆总管中上段增宽(图3)，主胰管及胰头部分支胰管全程显著扩张，粗细不均(图4)。胰腺实质萎缩，胰头部信号不均匀。超声内镜：胰腺萎缩，胰管全段扩张，胰头部胰管呈囊样扩张(图5)，直径约0.8 cm，其内可见附壁高回声，后伴声影，直径约0.6 cm，胰体部胰管呈串珠样扩张，直径为0.7 cm，其内可见多发附壁高回声，直径约0.3 cm。住院期间择期为患者行ERCP＋EST＋ERPD。术中进镜至十二指肠降部，乳头呈瘢痕状态，切开刀配合导丝选择性胆管插管成功，胆管造影示胆管不扩张，切开刀配合导丝选择性胰管插管未成功，选择副乳头，切开刀配合导丝选择性胰管插管成功，胰管造影示胰头部胰管狭窄、胰体尾胰管扩张，沿导丝置入5 Fr×8 cm单猪尾支架于胰管(图6)，位置满意，胰液排流通畅。术后无腹痛、发热等不适。术后即刻血生化结果：葡萄糖6.75 mmol/L，血淀粉酶正常。术后随访至今共17个月，患者恢复良好，未复发胰腺炎。
内镜下切除对于无导管内浸润的十二指肠乳头肿瘤安全有效，相比传统开腹与腹腔镜辅助状态下的局部切除术创伤小、愈合快[1,2]。术后胰腺炎是常见并发症，考虑与十二指肠乳头括约肌功能障碍相关，乳头部的高压解除，造成十二指肠内容物反流入胰管，胰腺受损、胰酶异常激活引发炎症反应[3]。目前十二指肠乳头、胆道、胰管及周围手术后急性胰腺炎与高淀粉酶血症等近期并发症报道较多，而罕见十二指肠乳头绒毛管状腺瘤切除术后并发慢性胰腺炎的报道。该案例特殊之处在于患者同时存在胰腺分裂。目前业内对胰腺分裂在慢性胰腺炎病因学中的作用尚存争议。早在1976年就有学者认为胰腺分裂的患者在胰液分泌高峰期出现副乳头的功能性梗阻是慢性胰腺炎的病因基础[4]。另有统计学数据显示胰腺分裂发生率在慢性胰腺炎患者与ERCP检查人群中并无显著差异，故认为胰腺分裂与胰腺炎没有明显关系[5]。另有泰国研究发现胰腺炎患者中胰腺分裂的发生率并未增加[6]。结合症状、体征、辅助检查，3年前无慢性胰腺炎诊断明确，十二指肠息肉切除术是该患者发生慢性胰腺炎的重要时间拐点，考虑与术后乳头功能障碍、胰管结石相关，但是不能排除胰腺分裂的影响。慢性胰腺炎的病因尚不清楚，是多种因素共同作用的结果。同时该病例为众多内镜医师提出新的问题与挑战，十二指肠乳头良性肿瘤切除术的患者术后随访是否应该适当延长，以关注远期慢性胰腺炎的发生。另外术中、术后采取某些措施可以降低或控制术后胰腺炎，如导丝引导下放置合适的胰管支架，术后应用蛋白酶抑制剂，有研究认为上述措施利于ERCP术后急性胰腺炎的控制[7]，对于术后远期慢性胰腺炎的影响仍需我们进一步研究。
