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患者女，58岁，因"反复腹痛8年，加重伴浑浊尿2个月余"于2017年4月5日入院。患者腹痛主要为下腹部，位置稍偏右，呈隐痛，伴大便次数增多，2～4次/d，间断有黏液便。曾于当地行肠镜提示"回肠末端及大肠溃疡性炎症"，服用美沙拉嗪肠溶片，症状一度好转，但2014年起停药，期间出现腹痛。2017年2月患者发现尿液颜色加深，有杂质，外观浑浊，伴尿频、尿急、排尿不尽感及轻微尿痛。既往有子宫肌瘤行全子宫切除病史。入院体检：腹软，下腹正中部位轻度压痛，无反跳痛，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/min。血常规示血红蛋白103 g/L，红细胞压积0.316。尿常规示白细胞反应(＋＋)，白细胞158.10/μL。尿液涂片：革兰阳性球菌呈中量(＋＋＋)，真菌孢子呈中量(＋＋＋)，革兰阴性杆菌少见(＋)。骨髓涂片：骨髓增生极度减少，以红系和巨核细胞减少为主。骨髓活检：骨髓增生较低下，脂肪约占髓腔面积的75%，粒红比例大致正常，粒红系均以中晚幼阶段细胞为主；Ag(－)，Fe(－)。当次住院肠镜示回肠末端肠腔管壁增厚，黏膜水肿呈结节样，管腔狭窄，从狭窄处至回盲瓣回肠段见散在数个少苔溃疡，并见瘢痕形成，致肠腔变形(图1A)；回盲瓣变形，并见一薄苔溃疡，周边黏膜皱缩，0.4 cm×0.5 cm；盲肠见两个浅表小糜烂灶；全结肠黏膜散在充血水肿，直肠近端见散在多个浅表不规则溃疡，大小不等，并见一肉芽组织样小隆起(图1B)。病理检查示回肠末端黏膜慢性炎，回盲瓣呈慢性炎伴炎性渗出、坏死，且伴肉芽组织形成，符合克罗恩病(Crohn disease，CD)的典型表现。CT示回肠远段改变，考虑炎症性肠病可能性大，肠壁穿孔并累及膀胱；子宫未见显示(图2)。MRI示回肠远段肠壁增厚、穿孔并内瘘形成，考虑CD可能性大，形成炎性肿块累及膀胱前上壁；子宫缺如(图3)。2017年4月15日经首次多学科团队(MDT)讨论，认为病理未见干酪样坏死，且患者缺乏全身中毒症状，初步排除结核；综合患者的病史、腹部影像学及病理学检查，诊断其为"CD并回肠-膀胱瘘"的可能性大；由于CD为内科疾病，且患者因停药而导致复发，故可先进行内科保守治疗，建议使用生物制剂英夫利西单抗(infiximab，IFX)治疗，但患者因经济原因拒绝使用；由于骨髓象增生低下，故暂不使用硫唑嘌呤等免疫抑制剂，予美沙拉嗪，辅以调节菌群、保护肠道黏膜及纠正贫血等治疗。患者出院后腹痛有好转，但混浊尿等症状未见明显改善。2017年6月25日再次住院，第2次MDT讨论，认为该患者瘘管口径较大，内科保守治疗不理想，且存在骨髓抑制，免疫抑制剂的使用受限，因此具有手术适应证，遂于6月29日在全麻下行"回肠部分切除术＋膀胱部分切除术＋回盲部切除术"。术后病理：小肠及大肠黏膜呈慢性活动性炎症改变，炎症节段性加重，局灶炎症穿透肠壁全层，肌层坏死断裂，肉芽组织增生，呈裂隙状溃疡改变；固有层内多灶类上皮细胞增生形成肉芽肿，未见凝固性坏死(图4)，符合CD表现。术后患者浑浊尿消失，偶有中腹痛。术后10 d余，患者腹部切口有红肿及渗液，腹部查体无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。考虑为手术后伤口愈合不良，予伤口清创及抗生素预防感染。1周后患者切口愈合良好，腹痛明显缓解，偶有中腹胀，无浑浊尿，嘱门诊随访。目前予硫唑嘌呤50 mg(每日1次)、美沙拉嗪缓释颗粒1.0 g(每日4次)维持缓解。患者体重由术前42 kg上升至51 kg，红细胞沉降率由术前102 mm/h下降至16 mm/h，C-反应蛋白由21.2 mg/L上升至4.1 mg/L，血红蛋白由术后的86 g/L上升至98 g/L。
研究显示约35%的CD患者会并发瘘管，20%合并肛周瘘管，5%～10%出现内瘘，而1.6%～5.6%可发生肠道-膀胱瘘，以回肠最常见(64%)，其次为结肠(21%)和直肠(8%)[1]。Solem等[2]对78例合并膀胱瘘的CD患者进行分析，发现68%出现气尿，64%有排尿困难，32%合并尿路感染，28%出现粪尿，22%发现血尿，7%有遗尿，仅有1%无明显症状。然而，目前尚缺少诊断膀胱瘘的金标准，临床推荐用于诊断肠道-膀胱瘘的方法包括膀胱镜、结肠镜、经腹超声、腹部CT以及MRI。此外，"罂粟种子试验"是诊断肠道-膀胱瘘的特异、安全性方法，还可初步判断瘘管口的大小[3]。
尽管药物治疗对CD合并泌尿系统瘘的部分患者有效，但手术仍是肠道-膀胱瘘的主要手段，包括开腹和腹腔镜手术，其中欧洲克罗恩病和结肠炎组织(ECCO)指南推荐腹腔镜手术切除CD患者病变肠段及瘘管[4,5]。然而，关于CD并发的肠道-膀胱瘘是否行膀胱修补或膀胱部分切除仍有争议[6]，多数报道认为应行膀胱修补，本例患者进行了膀胱部分切除术，目前恢复良好。Yamamoto和Keighley[1]认为，CD合并肠道-膀胱瘘的手术适应证并不是膀胱瘘本身，而是其所导致的肠梗阻、脓肿以及持续性尿路梗阻等并发症；Fichera和Michelassi[7]则认为手术适用于药物不应答的患者。然而，CD患者肠切除后复发率较高[8]，且缺乏明确的预防方法，目前只能通过干预高危因素，并加强密切随访等措施预防复发[9]。李明松等[10]发现不伴有外科并发症的单纯性回肠-膀胱瘘可以通过药物诱导缓解，可供选择的药物有抗生素、硫唑嘌呤、激素、IFX等。Zhang等[11]发现IFX可使部分未进行手术的肠道-膀胱瘘患者获得持续缓解。除手术治疗，经皮引流脓肿、导尿并结合抗生素治疗，也可在一定程度上促进瘘管的闭合[12]。
本例患者以"腹痛伴排尿异常"为主诉，结合其既往的炎症性肠病病史，根据一元论，认为泌尿系统症状应该继发于炎症性肠病，而在炎症性肠病当中能够侵犯泌尿系统的病变则以肠道-膀胱瘘最为常见。由于国内尚未开展"罂粟种子试验"，因此笔者单位采用CT及MRI，并经MDT明确回肠-膀胱瘘是最能解释该患者主诉的诊断。瘘管是生物制剂的适应证之一，但该患者由于经济问题未能接受IFX治疗，且存在骨髓象的异常，也拒绝了硫唑嘌呤的治疗，故在出院后1个月余病情无明显好转而行第2次MDT，最终确定了手术治疗方案。术后患者出现伤口愈合不良，可能与CD本身的疾病行为如穿透有关。从术后的随访看，以硫唑嘌呤50 mg(每日1次)维持缓解，患者血沉及C-反应蛋白均下降，血红蛋白及体重进行性上升，且白细胞及血小板无明显下降，提示应答良好，且硫唑嘌呤未引起骨髓抑制，证实了术后使用免疫抑制剂的安全性[12]。
CD合并肠道-膀胱瘘的诊断及治疗均较复杂，尤其术后的免疫抑制治疗以及随访等环节，均需MDT诊疗协助。因此笔者认为借助MDT的平台，既要发现临床的"死角"，又要在大量的背景查阅中发现科研灵感，从而实现"临床-科研"的有机结合。
