患者因大便习惯改变半年入院，经肠镜及病理活检诊断为直肠绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。评估病情后，对患者行四隧道法切除直肠全周病变，术程约4 h，术后患者恢复较好，无并发症。文中介绍了四隧道法切除术的来历，操作流程、要点，以及对后续并发症的预防。
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患者女，63岁，主因"大便习惯改变半年"入院。患者半年前出现大便习惯改变，大便稀溏次数增多。当地医院肠镜检查示距肛门10 cm内见0-Ⅱa型病灶，表面粗糙颗粒样，局部增生呈结节状伴糜烂，病变口侧缘边界清楚，肛侧缘临近齿状线，病灶累及肠腔全周。活检诊断为绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。患者此次入院后查血常规、肝肾功能、肿瘤指标未见异常，CT增强示直肠管壁增厚伴强化。
经讨论、充分评估病情后，我们对患者行四隧道法切除直肠全周病变，操作流程如下：首先对病灶进行靛胭脂染色，明确病变范围，然后在病灶基底部注射生理盐水＋亚甲蓝＋肾上腺素溶液，用Dual刀先后于病灶肛侧、口侧切开黏膜层，各形成一切口，接着继续用Dual刀分离，自肛侧至口侧分别建立4条黏膜下隧道，通过隧道将长约10 cm的环周病变完整切除，最后对创面电凝止血及3枚金属夹局部夹闭，术程约4 h，见图1。
直肠癌是我国常见癌症之一，严重危害患者健康。内镜黏膜下剥离术(ESD)的出现，免除了直肠早癌外科手术的风险及术后造瘘对生活质量的影响，是安全有效的治疗手段。直肠环周病变是直肠早癌中较为罕见的情况，Antillon等[1]曾报道过一长约14 cm，占管腔2/3周的绒毛管状腺瘤。这种大面积病变，常规ESD技术难以适用，常常需分片切除，进而影响标本切缘的病理评估。
经内镜黏膜下隧道剥离术(endoscopic submucosal tunnel dissection，ESTD)在国内由令狐恩强等[2]于2011年首次报道用于食管环周病变的切除。该技术在消化道的黏膜层和固有肌层间建立隧道，利用消化道管壁的解剖层次，人为创造一条进镜通道，不仅创造了良好的手术视野，而且最大程度地减少黏膜面的缺损或固有肌层的损伤，有效降低了穿孔、瘘等并发症的风险[3]。ESTD技术目前在上消化道病变中已得到广泛应用，Zhang等[4]将上消化道的ESD与ESTD技术进行对比研究后，发现ESTD技术能够以更快的速率剥离创面且不增加手术并发症的风险。相较于上消化道，肠道管壁更薄，在黏膜下层操作时，穿孔风险极大，而直肠管壁更是血供丰富，极易出血。所以尽管目前对食管全周病变行ESTD术不断增多，但直肠病变ESTD术却罕见报道。Yang等[5]曾报道对19例大范围直肠病变行ESTD术，最大范围环绕肠壁3/4周，而目前仍未见直肠全周病变的内镜下手术报道。
直肠低级别上皮内瘤变(LGD)为癌前病变，以往认为LGD可随访观察[6]，但近年来随着病例的积累，学者发现术前活检存在低估病灶恶性程度的风险，故LGD正日益引起重视[7,8]。对该患者来说，病变累及直肠全周，长度>10 cm，已有或后期发生癌变可能极大，外科手术对这种临近齿状线的病变保肛困难，术后生活质量会大受影响。尽管范围大难度高，此病变仍符合ESD治疗的适应证[9]，我们在与家属充分沟通后为该患者实施了ESTD手术。术后病理示直肠绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，病变累及肠道全周，切除范围约16.3 cm×7.4 cm，水平及垂直切缘阴性(图2、图3)。
就ESTD术而言，隧道内径越小，越不容易出现崩塌，在管径较小的食管尚可通过双隧道法切除全周病变，而若在直肠采用同样方法则易出现坍塌；但同时，隧道口过小也不利于透明帽进入，学者认为隧道最佳宽度为2.0～2.5 cm[5]，故在此例术中我们采取了四隧道法。相比于ESD技术，ESTD技术易于发现隧道中黏膜下小动脉的出血，可予电凝止血处理。此外，ESTD技术更易于紧贴黏膜肌层对黏膜下层进行完整剥离，有研究发现，在上消化道内镜手术中，ETSD标本的平均厚度为1 307 μm，显著高于ESD技术的884 μm，进一步减小了肿瘤复发的风险[10]。
直肠病变的ETSD术，可能的并发症有：(1)出血。该患者术中无活动性出血，术后1个月间断解淡红色稀便，但血色素无明显下降，考虑创面轻微渗血，予谷参肠胺口服后好转。(2)穿孔。尽管利用了隧道技术，对这种较长的直肠环周病变穿孔风险仍然很高，术中掌握好方向，确定哪侧是黏膜面哪侧是固有肌层极重要，对术者的操作有着较高的要求，本例无穿孔。(3)术后狭窄。食管全周病变术后狭窄较常见，但肠道术后严重狭窄报道不多，概因直肠管腔宽大，轻微狭窄影响不大，且患者排便有扩张作用，故轻微的狭窄保持大便通畅即可，严重时可行球囊扩张，该患者术后未出现狭窄。患者术后经长约半年随访，恢复良好。
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