例1　患者女，73岁，因反复上腹胀伴胸骨后不适1个月余入院。胃镜下食管距门齿约20 cm处见一大小约10 mm×20 mm×15 mm的蓝色黏膜下隆起，表面光滑(图1A)。内镜超声：食管隆起处见一中低回声团块，切面大小约10 mm×15 mm，内部见分隔，多普勒见少许血流回声，边界清晰，向腔内突出，病变起源于黏膜下层，考虑食管血管瘤(图1B)。胸部CT示主动脉钙化。予内镜下硬化剂注射治疗。术前完善常规检查并签署相关知情同意书。丙泊酚麻醉下进行内镜操作，用25 G内镜注射针刺入瘤体见有血液回流，一次性注射含亚甲蓝的聚桂醇10 mL，见瘤体饱满、色泽发蓝即停止注射(图1C)，复查内镜超声见病变回声明显增强后结束治疗。手术用时10 min。术后予吸氧、心电监护、禁食6 h，静脉使用质子泵抑制剂及抗生素。2周后患者胸骨后不适缓解，术后1个月复查胃镜见病变处食管表面光滑，未见瘤体残存(图1D)。

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图1

内镜下血管内硬化剂注射治疗食管血管瘤　1A：胃镜下见食管蓝色黏膜下隆起；1B：内镜超声见黏膜下中低回声团块；1C：注射含亚甲蓝的聚桂醇后瘤体饱满、色泽发蓝；1D：术后1个月复查胃镜瘤体完全消失，局部黏膜光滑

图2

内镜下血管外硬化剂注射治疗食管血管瘤　2A：胃镜示食管蓝色黏膜下隆起；2B：内镜超声见黏膜下中低回声团块，内见强回声；2C：内镜下注射针刺入瘤体后未见血液回流，在瘤体根部周围注射聚桂醇；2D：术后5 d复查胃镜局部溃疡形成

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内镜下血管内硬化剂注射治疗食管血管瘤　1A：胃镜下见食管蓝色黏膜下隆起；1B：内镜超声见黏膜下中低回声团块；1C：注射含亚甲蓝的聚桂醇后瘤体饱满、色泽发蓝；1D：术后1个月复查胃镜瘤体完全消失，局部黏膜光滑

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内镜下血管外硬化剂注射治疗食管血管瘤　2A：胃镜示食管蓝色黏膜下隆起；2B：内镜超声见黏膜下中低回声团块，内见强回声；2C：内镜下注射针刺入瘤体后未见血液回流，在瘤体根部周围注射聚桂醇；2D：术后5 d复查胃镜局部溃疡形成

例2　患者男，54岁，因吞咽梗阻1个月入院。胃镜示食管距门齿约35 cm处一大小约15 mm×18 mm×30 mm的蓝色黏膜下隆起，表面光滑。内镜超声：食管隆起处见一中低回声团块，内部见散在点状强回声，多普勒见少许血流回声，切面大小约15 mm×18 mm，边界清晰，向腔内突出，病变起源于黏膜下层，考虑食管巨大血管瘤。胸部CT平扫＋增强示食管下段左侧壁乏血供肿物并钙化灶。予内镜下硬化剂注射治疗。术前完善常规检查并签署相关知情同意书。麻醉及治疗方法同病例1，单点注射含亚甲蓝的聚桂醇12 mL，手术用时12 min。患者术后3 d出院，术后1周吞咽梗阻症状消失，术后1个月复查胃镜见瘤体消失。

例3　患者男，63岁，因反复胸骨后疼痛不适3年，再发加重半个月入院。胃镜示食管距门齿约22 cm处一大小约12 mm×18 mm×26 mm的蓝色黏膜下隆起，表面光滑(图2A)。内镜超声：食管隆起处见一中低回声团块，切面大小约12 mm×18 mm，内部见散在点状强回声，多普勒见少许血流回声，边界清晰，向腔内突出，病变起源于黏膜下层，考虑食管血管瘤(图2B)。胸部CT平扫＋增强＋三维重建：食管胸上段低回声占位性病变，内见钙化灶。术前完善常规检查并签署相关知情同意书。25 G内镜注射针多次刺入瘤体后均未见血液回流，在瘤体根部四周分6点注射聚桂醇(因未有回血，聚桂醇中未加入亚甲蓝)，每点1～2 mL，共10 mL，治疗后瘤体局部发亮(图2C)，手术用时15 min。5 d后患者复查胃镜见食管瘤体明显萎缩，表面溃疡形成，未见活动性出血及其他并发症(图2D)。1个月后返院再次复查胃镜见瘤体完全消失，局部见一大小约4 mm×6 mm凹陷，内镜超声示黏膜层局部部分缺失，未见瘤体残留。

食管血管瘤临床罕见，仅占食管良性肿瘤的2%～3%^[1,2]，多见于40～50岁男性，于食管各段均可出现。大部分患者无自觉症状，而于其他手术术中或尸检时发现，少数患者表现为吞咽困难、呕血、黑便、胸骨后疼痛、上腹部不适、体重下降等症状^[3,4]，行胃镜检查后发现，内镜下表现为黏膜下静脉扩张或呈局限性蓝色或浅蓝色小隆起^[5]。食管静脉瘤起源于食管的中胚层，来源于间叶组织的肿瘤，临床研究发现其主要发生于食管中段黏膜下层，表面被覆有光滑的食管黏膜^[6]。目前其发病机制尚不明确，但有证据证实可能与食管上皮或黏膜下的固有静脉丛先天或后天性闭塞、狭窄等，导致近端血管扩张形成孤立性或散表性的蓝色囊状静脉瘤有关^[7]。

国内外报道食管血管瘤的治疗主要有食管切除术、肿瘤摘除术、ESD、EMR以及内镜下硬化疗法^[8,9,10,11]。传统外科手术(食管切除术、肿瘤摘除术)不仅费用贵，手术损伤大，并且并发症多。ESD或EMR等微创手术对于直径<20 mm的食管血管瘤治疗彻底且复发率低^[11]。而对于直径>20 mm且血供丰富的瘤体，上述方法则可能存在手术视野受限，暴露不充分等局限性，还有术中大出血风险。因此，内镜下硬化剂注射成为了较大食管血管瘤治疗的首选方案^[10,11]。本组3例患者中有2例食管血管瘤直径>25 mm，我们选择了血管内单一注射及血管外多点注射两种方法，前者通过准确刺入血管内单点注射，使聚桂醇均匀充分地进入整个瘤体，同时使用亚甲蓝作为指示剂，观察聚桂醇的分布情况，注射的具体剂量以观察到瘤体充盈饱满，色泽发蓝为宜。如果不能达到"一针见血"，也可以选择血管外注射，建议在瘤体根部周围进行多点注射，每点剂量1～2 mL，待瘤体整体充盈饱满后停止。根据术后随访的结果可见，血管内注射的治疗方案瘤体完全消失，食管表面光滑，未见复发及糜烂灶，而血管外注射法因为硬化剂造成黏膜组织坏死而形成溃疡，虽然术后的恢复时间及效果较血管内注射法稍显不足，但也能成功消除血管瘤，达到较好的治疗效果。值得重视的是在后续观察中还需关注硬化治疗后溃疡出血、感染、食管狭窄等并发症风险。综上，内镜下硬化剂治疗虽然无法取得完整的病理标本，但其作为一种安全、有效、实用的微创方法，弥补了目前食管静脉瘤治疗手段的部分盲区，是一种值得推广及应用的治疗方法。