内镜下异物取出术是目前治疗食管异物的主要方法，而对于复杂异物及并发症者，仍需外科手术。本文报道1例穿透黏膜下食管异物的患者，经胃镜检查食管管腔未见异物，食管CT可见高密度异物影，遂通过和谐夹结合CT三维成像，明确异物具体空间位置，借鉴黏膜下肿物挖除术原理，应用内镜下黏膜及肌切开术，探查被包埋异物，并成功取出异物。
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患者女，45岁，因误吞鱼刺致咽痛及异物感12 d就诊。患者入院前6 d曾在外院行胃镜检查提示食管入口处透明鱼刺样异物，因局部黏膜出血未行异物取出术，予保守治疗，咽部疼痛及异物感无缓解，病程中无呕血、发热等症状。在我院门诊行胃镜检查见食管入口一大小约1.0 cm×1.0 cm凹陷灶，基底白苔，周围黏膜充血水肿，食管腔内未见明显异物残留(图1A)。予胸部CT检查，提示食管胸廓入口处(约颈7水平)见条状高密度影，长径约2.3 cm，水平略向左下走行(图1B)，周围软组织肿胀、脂肪间隙模糊，见多处气体密度影(图1C)，初步诊断：颈段食管异物并穿孔。血常规、C反应蛋白无明显异常。经与患者充分沟通病情及治疗方案，患者同意行内镜下治疗。入院后第2天复查无痛胃镜，食管腔内仍未发现异物，超声胃镜检查亦未探及食管壁内外异常回声影。胃镜下予1枚和谐夹(ROCC-D-26-195，南微医学，中国)夹闭溃疡灶肛侧，行食管薄层CT扫描(每层间隔2 mm)并行三维重建，明确异物与止血夹的相对位置。食管三维CT重建可见鱼刺位于止血夹左后方(图2)。定位后行内镜下病灶处黏膜及肌层切开术。手术过程如下：根据和谐夹与CT定位后相对关系(图3A)，于和谐夹左后方，应用Dual刀逐层切开黏膜及环形肌(图3B)；切开后见嵌入食管壁外的鱼刺；使用透明帽进一步钝性分离切开的食管黏膜及肌层，暴露鱼刺(图3C、图3D)；应用异物钳夹取鱼刺，配合透明帽将鱼刺完整取出(图3E、图3F)。术中全程使用二氧化碳气泵，避免术中穿孔导致或加重皮下气肿。术后予禁食3 d，使用头孢拉定＋奥硝唑联合抗感染、抑酸及补液等治疗。术后第4天，患者异物感症状消失，咽痛等不适缓解出院。出院后电话随访无咽痛、发热等不适，2周后复查胃镜提示病灶处黏膜愈合。
成人食管异物多由进食不慎误吞引起，较小的异物可随食物进入胃腔，较大或尖锐的异物可嵌顿在食管狭窄处[1]。主要表现为胸骨后异物感，伴疼痛、吞咽困难，少数可出现出血、穿孔、感染等严重并发症。成人食管异物的种类以鱼刺、骨头、肉类食物、果核及假牙较为常见。根据误食异物病史，结合胸片、食管钡餐、胸部CT等影像学检查以及胃镜检查即可明确诊断。食管异物的治疗为排除禁忌证后，尽快将异物取出。由于消化内镜治疗的高成功率及低风险，目前已成为食管异物的首选治疗方法。多数患者经门诊内镜可取出异物，无严重并发症者，且无须住院。术前完善食管CT平扫有助于判断食管异物大小、部位及与周围器官的毗邻关系。少部分复杂食管异物，或合并食管瘘及感染等因素，需外科手术治疗[2]。但外科手术创伤及风险较大，术后恢复时间长，将增加患者的经济负担及住院时间。
本例患者内镜检查食管腔内未见异物影，超声内镜未能探及，胸部CT平扫可明确异物大致部位，但没有参照物，内镜下仍无法判定其具体部位。患者异物嵌顿时间过长，可能引起食管纵隔脓肿，食管-气管瘘等严重并发症，根据传统治疗经验，患者需要外科开胸手术或行胸腔镜异物取出。
随着内镜下治疗技术的发展，内镜下黏膜及肌切开术已广泛应用于消化道黏膜下病变的治疗[3]。内镜下黏膜及肌切开术可以探查被包埋异物及取出，并起到引流及闭合创口的作用。内镜下治疗创伤小，术后配合禁食、静脉抗感染等治疗也能起到显著效果。受内镜黏膜下肿物挖出术的启发，考虑该病例若可明确异物包埋的具体部位，可应用内镜于异物所在部位进行黏膜层及肌切开术，探查食管壁及食管腔外异物，并行异物取出术。
食管异物CT三维重建可以明确异物在食管腔的位置及毗邻关系，通常用于食管腔内异物内镜取出前的评估，而该患者异物刺入黏膜下达食管肌层。虽然有黏膜破损，但异物体积小而薄，内镜下治疗不似外科探查，需要更精确的定位。内镜结合三维CT的定位并不够精准，止血夹在该治疗中作为黏膜及肌切开部位的参照对比，使得内镜下切开更精确，缩短治疗时间。笔者搜索消化道异物取出术的相关文献，目前国内尚无类似报导。该病例中使用的和谐夹(南微医学)可在胃肠道内放置，用于胃肠道黏膜夹闭术，以及辅助内镜标记。相比钛夹，其张口较大，可调整开口方向，可重复开闭，旋转灵活，且其尾部较短不遮挡视野，易于配合，可缩短操作时间，提高操作成功率。内镜下黏膜及肌切开取异物存在以下难点：(1)颈段食管空间狭窄，内镜操作较为困难；(2)治疗中咽反射反应及肌肉收缩会增加内镜治疗的难度；(3)电切中产生的烟雾会刺激咽部出现呛咳；(4)切口处若大量出血会导致误吸。笔者总结经验如下：(1)对于食管高位隧道建立，要求手术者有良好的控镜技术；(2)由于术区空间狭窄，术中可应用锥形透明，容易进入隧道进行异物探查；(3)适量黏膜下注射生理盐水，及时处理裸露的血管，可减少出血；(4)隧道方向与异物所在局域上缘即短隧道法，避免因异物体积小而不易发现。因此，内镜操作者与助手的配合极为关键，同时还需麻醉医师密切合作，以减少穿孔、出血、误吸等并发症。
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