本文报道1例胆总管巨大结石患者行经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，术中取石时发生网篮嵌顿断裂，予体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗3次后顺利取出网篮并取净结石。检索2000年1月—2020年5月中国知网、万方数据库及PubMed数据库的相关文献7篇，显示报道的18例ERCP取石网篮断裂病例，患者均经胆道镜或ERCP取出断裂网篮。可见对于取石网篮嵌顿断裂，ESWL治疗安全有效。
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经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成为胆总管结石诊断及治疗的首选方法[1]，胆总管结石常规可使用网篮和球囊取石，而对于困难胆管结石则需要使用柱状气囊扩张、网篮机械碎石、经SpyGlass辅助下的液电/激光碎石等[2]。本中心将体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)技术引入困难胆总管结石治疗，提高了碎石成功率及一次性取石成功率，疗效可靠[3]。在困难胆管结石网篮取石或机械碎石过程中，网篮嵌顿断裂虽然罕见，但因临床处理棘手，故需重视。我们近期通过ESWL成功处理了1例ERCP取石网篮嵌顿断裂病例，报道如下。
患者女，56岁，因"反复上腹痛半年，再发伴加重2周"入院。患者2周前因腹痛在当地医院就诊，查上腹部CT及磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)提示胆总管巨大结石，肝内外胆管扩张，ERCP检查示胆总管巨大结石，予ERCP＋经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotory, EST)＋取出部分结石＋经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainge，ENBD)，为进一步取石带鼻胆管来我院。入院查体：体温36.7℃，血压95/61 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；皮肤巩膜无黄染，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，余未见明显异常。入院后辅助检查：白细胞数5.3×109/L、中性粒细胞数2.6×109/L、C-反应蛋白2 mg/L；丙氨酸氨基转移酶78 U/L，门冬氨酸氨基转移酶68 U/L，γ-谷氨酰基转移酶365 U/L，碱性磷酸酶109 U/L，总胆红素21.2 μmol/L；肾功能、电解质及凝血指标等均正常。考虑诊断：困难胆总管结石ENBD术后；肝内外胆管扩张。入院后予ERCP造影见胆总管约2.0 cm×2.5 cm巨大结石(图1)。予以柱状气囊1.2～1.5 cm，压力4 ATM，扩张约2 min，用碎石网篮机械碎石后取出大量结石，再次以螺旋网篮清扫残余结石时发生网篮嵌顿断裂(图2)，因断端较短，无法紧急镜内碎石，予以留置鼻胆管后行3次ESWL，冲击波冲击共计17 933次，总能量710.80 J(图3)。再次ERCP时以异物钳顺利取出网篮断端，并取净结石(图4)。
我国最新指南将胆总管结石直径>15 mm、结石数量>10枚、结石形态不规则、胆管结构复杂(如胆管结石远端狭窄、成角等)、合并肝内胆管结石、上消化道解剖结构异常、Mirizzi综合征等情况，称为困难胆总管结石[2]。对于困难胆总管结石，目前最常使用的内镜取石方法有网篮机械碎石，柱状气囊扩张，SpyGlass直视下激光或液电碎石等方法。其中，网篮机械碎石主要存在操作复杂、易引起结石残留、胆管损伤、并发症发生率高等缺点。大且硬的结石易引起网篮嵌顿，结石不能被取出又不能从网篮中释放出来，一旦发生，则需要再次ERCP或外科手术治疗，大大增加了风险和费用。
以"胆总管结石，网篮嵌顿断裂"为中文检索词，以"common bile duct stone，impacted basket catheter"为英文检索词检索2000年1月—2020年5月中国知网、万方数据库及PubMed数据库的相关文献，共获得文献7篇，其中中文文献3篇[4,5,6]，英文文献4篇[7,8,9,10](表1)。共报道18例患者，其中男7例、女11例，平均年龄66.5岁，结石数量1～3枚，大小1.0～3.5 cm，结石位置以十二指肠乳头口后胆总管中段为主。网篮嵌顿主要有取石网篮或碎石网篮嵌顿。文献中主要处理方法有以下几种：(1)剪断网篮，使用紧急碎石器镜内碎石[5]；(2)使用另一碎石网篮将嵌顿网篮及结石一同碎裂[4,8]；(3)经过乳头口或经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)窦道使用活检钳松解网篮部分钢丝使嵌顿网篮松开[7,9]；(4)胆道镜液电或激光碎石[10]；(5)综合使用以上2种方法[6]。患者均痊愈出院，无外科手术报道。
文献报道的关于ERCP网篮嵌顿处理的临床资料
文献报道的关于ERCP网篮嵌顿处理的临床资料
| 文献作者 | 例数 | 性别 | 年龄(岁) | 既往手术方式 | 结石数量(枚) | 结石大小(cm) | 胆管宽度(cm) | 乳头切开(cm) | 网篮嵌顿位置 | 网篮断裂与否 | 处理方法 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 韩树堂等[4] | 1 | 男 | 78 | 胆囊切除术 | 3 | 1.5～2.2 | - | 1.5 | 乳头口 | 否 | 使用另一碎石网篮将嵌顿网篮及结石一同碎裂 |
| 时之梅等[5] | 12 | 男3例女9例 | 42～80，平均64 | - | - | 1.0～3.5 | - | - | - | 否 | 剪断网篮，使用紧急碎石器镜内碎石 |
| 郭智慧等[6] | 1 | 男 | 66 | 无 | 1 | 1.0 | 1.5 | 中切开 | 乳头口 | 是 | 紧急镜内碎石时网篮断裂，口外剩下3 cm，予激光碎石后用另一碎石网篮将嵌顿网篮及结石一同碎裂 |
| Ryozawa等[7] | 1 | 女 | 69 | 无 | 2 | 2.5 | 2.8 | - | 胆总管中段 | 是 | 机械碎石时网篮断裂，使用活检钳松解网篮2根钢丝后使嵌顿网篮松开 |
| Tanaka等[8] | 1 | 男 | 89 | 无 | 1 | 1.3 | 1.5 | - | 胆总管中段 | 是 | 使用另一碎石网篮将嵌顿网篮及结石一同碎裂 |
| Kwon等[9] | 1 | 男 | 66 | - | 1 | 1.5 | 2.5 | - | 乳头口 | 是 | 经过经皮经肝胆管引流术的窦道送入活检钳，松解网篮钢丝后使嵌顿网篮松开 |
| Fenner等[10] | 1 | 女 | 62 | 无 | 1 | 2.0 | 1.8 | - | 胆总管中段 | 是 | 胆道镜液电碎石，异物钳钳取出嵌顿网篮 |
注："-"表示文献中未描述
发生取石网篮嵌顿的主要原因：(1)十二指肠乳头条件，包括乳头过小、扁平、憩室旁乳头、憩室内乳头等，不能完全有效地行乳头扩张和最大范围切开；(2)对结石的大小和取石路径上胆管大小的对应关系判断不准确[5]；(3)操作过程中未反复造影判断结石大小，取石网篮器械选择不合适。本例患者十二指肠乳头条件尚可，予以柱状气囊扩张后，首先选择用碎石网篮机械碎石后取出大量结石，未进一步造影判断残余结石大小，再次以螺旋网篮清扫残余结石时发生网篮嵌顿。
网篮嵌顿断裂早年没有紧急碎石器时，多考虑外科手术治疗，在近20年ERCP技术器械发展后，有了较多的内镜下处理方法，归纳为以下4种：(1)使用紧急碎石器镜内或镜外碎石，此类方法风险较大，容易发生乳头撕裂、出血、穿孔、重症胰腺炎等。(2)使用另一碎石网篮将嵌顿网篮及结石视为异物一同碎裂，在碎石时要将结石推至胆总管中上段较宽处，防止在乳头开口处碎石后发生嵌顿。另外收网篮要注意均匀用力，避免两个网篮在胆道内相互作用弯曲成角度，增加取出难度。(3)通过十二指肠乳头逆行或PTBD顺行将活检钳送入胆总管，活检钳松解网篮部分钢丝使嵌顿网篮松开结石，此类办法临床报道较少，需要结合患者乳头肝内胆管扩张情况选择合适入路，对于嵌顿网篮松解需要反复尝试。(4)胆道镜液电或激光碎石，该方法可直视下操作，但操作要求高、时间长、费用高。
ESWL最早应用于泌尿系结石的治疗，1987年Scakmann等[11]利用ESWL治疗胆系结石后，该方法被越来越多的医师接受。我国在90年代开始尝试使用ESWL治疗胆管结石，但由于当时冲击波频带宽，使用超声波定位不准确，低频成分在液体中产生空化作用，造成较多的组织损伤，并发症较多而停用。因此，早年综述推荐将ESWL作为在各种内镜取石方法失败之后，外科手术之前的补救措施。而本中心自2016年起采用Dornier公司生产的Compact Delta Ⅱ型胰管专用碎石机，该新型碎石机器特点是：使用X线定位，C臂系统整合了水囊震波元的等中心设计，保证冲击波与成像系统围绕结石移动，定位精准；焦点宽度仅5 mm，能量范围0.1～0.6 mJ/mm2，能量级可从1级(10 kV)至6级(16 kV)调节。ESWL在本中心初始主要应用于胰管结石、肝内胆管结石、困难胆总管结石碎石治疗，总体疗效及安全性令人满意[3,12]。该患者网篮断裂残留较短，无法镜内或境外紧急碎石，我们选择了ESWL处理嵌顿网篮及结石。
处理这例患者的主要经验：(1)退出十二指肠镜时，将网篮断端留置在胃内，避免碎石过程中网篮移位对十二指肠黏膜造成出血或穿孔可能。(2)留置鼻胆管，方便ESWL过程中造影显示结石碎裂情况。同时鼻胆管可能穿过网篮，避免ESWL过程中网篮脱出移位至远端小肠。(3)ESWL过程中因适当夹闭鼻胆管，留置造影剂，每500～1 000次冲击波评估结石造影碎裂情况及网篮位置，碎裂结石直径应<5 mm。(4)第3次ESWL过程中，发现网篮部分下移至乳头方向，即予以停止ESWL，避免网篮滑出乳头或移位至远端小肠。
综上所述，ERCP术中网篮嵌顿断裂是取石过程中罕见的并发症，尤其对于断端较短的情况，临床处理十分棘手。在ERCP取石过程中，特别是困难胆总管结石需要充分术前、术中评估，选择合适的取石方法和器械，避免网篮嵌顿情况出现。一旦发生网篮嵌顿断裂，可选择镜内或镜外碎石、液电或激光碎石等，ESWL处理网篮嵌顿断裂是安全有效的方法。
所有作者声明不存在利益冲突
