患者男，33岁，因"下腹痛2个月"入院。患者自2个月前开始出现下腹部疼痛，绞痛性质，以右下腹为主，伴脐周疼痛，大部分时间可耐受，有阵发性加重，尤以晚上明显，同时伴有纳差、嗳气，偶有黏液便，无咳嗽咳痰及发热、盗汗，体重下降5 kg。入院前外院胃镜和结肠镜均未见明显异常征象，未行活检病理检查。患者有肺结核史，抗结核治疗痰检转阴，停药2年后于2018年痰检再次出现阳性，痰培养提示甲哌力复霉素(商品名：利福平)耐药。予以帕司烟肼＋氯法齐明＋环丝氨酸＋莫西沙星抗结核治疗至今。体格检查发现患者面部皮肤发红，背部和双下肢胫前呈黑色鱼鳞状改变(图1)；全身浅表淋巴结未触及肿大；腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音阴性。结核感染T细胞斑点试验阳性。铁5.60 μmol/L，转铁蛋白饱和度10.77%，总铁结合力44.22 μmol/L。大便常规＋隐血、大便培养、肿瘤标志物、自身免疫抗体等各项实验室检查均未见异常。入院后胸部摄片示两肺中上野陈旧性结核；腹部立位平片未见明显异常。小肠造影CT检查示空回肠多发管壁增厚，黏膜层见均匀强化，肠系膜根部见多发中小淋巴结(图2)。经肛小肠镜检查见回肠黏膜呈红棕色及褐色改变，小肠绒毛呈颗粒状(图3)；所见结肠黏膜无明显异常改变。回肠活检病理报告：黏膜慢性炎伴糜烂。

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图1

氯法齐明导致肠损伤患者皮肤呈鱼鳞样改变　1A：后背部；1B：双下肢

图2

小肠造影CT检查示空回肠多发管壁增厚，黏膜层见均匀强化，肠系膜根部见多发中小淋巴结

图3

经肛小肠镜见回肠黏膜呈红棕色及褐色，小肠绒毛呈颗粒状改变

图4

氯法齐明致小肠损伤者的回肠活检病理　HE　×400　4A：黏膜固有层内见较多组织细胞、少量嗜酸性粒细胞；4B：部分组织细胞内见结晶体样物

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氯法齐明导致肠损伤患者皮肤呈鱼鳞样改变　1A：后背部；1B：双下肢

图2

小肠造影CT检查示空回肠多发管壁增厚，黏膜层见均匀强化，肠系膜根部见多发中小淋巴结

图3

经肛小肠镜见回肠黏膜呈红棕色及褐色，小肠绒毛呈颗粒状改变

图4

氯法齐明致小肠损伤者的回肠活检病理　HE　×400　4A：黏膜固有层内见较多组织细胞、少量嗜酸性粒细胞；4B：部分组织细胞内见结晶体样物

经多学科病例讨论，临床诊断氯法齐明导致肠道损伤。再次对回肠病理标本深切检查发现黏膜固有层内见较多组织细胞、少量嗜酸性粒细胞，部分组织细胞内查见结晶体样物(图4)。予以停用氯法齐明3个月后患者腹痛症状完全缓解。

氯法齐明是主要用于治疗瘤型麻风病的药物，亦可与其他抗结核药合用治疗多重耐药肺结核，属于三级抗结核药物。皮肤黏膜着色及皮肤呈鱼鳞样改变为其主要不良反应，药物可以通过体液排出，停药后可好转或恢复正常，一般不影响患者的正常用药^[1]。氯法齐明导致的小肠损伤临床罕见，国内未见相关病例报道。已有的国外报道，其主要症状包括腹痛、营养不良和黑便^[2]。当长期服用氯法齐明患者出现腹痛腹泻、体重减轻时，若不及时停药，可能出现致死性的并发症，应引起临床重视。

氯法齐明高度亲脂性，容易沉积于脂肪组织和网状内皮系统细胞中。临床病理研究发现，长期大量应用可发生氯法齐明在肠黏膜或固有层出现晶体沉积，其特征是在组织细胞增生中见到含有无色或褐色针状或分枝结晶体，在病理切片中呈现双折射的红褐色结晶^[3,4]。尸体解剖发现，氯法齐明可在肠黏膜、肝脏，脾脏和淋巴结中沉积为晶状聚集物^[5]。Levine和Saltzman^[6]通过鼻胃管给大鼠注射氯法齐明，随后对胃肠道进行显微镜检查，发现结肠黏膜正常，但小肠黏膜色素过多，且远端小肠受影响更明显。本例患者胃镜及结肠镜检查未发现异常，而经肛小肠镜发现远端回肠明显色素沉着及绒毛形态改变，临床怀疑是氯法齐明导致的肠损伤，但初次病理报告"黏膜慢性炎伴糜烂"，与临床不符。经与病理医生沟通，对回肠活检标本蜡块深切后再次病理检查，发现黏膜固有层内出现组织细胞增生及结晶体沉积，最终为证实氯法齐明导致小肠损伤提供了组织学证据。

本例患者服用氯法齐明8个月后出现腹痛和皮肤黏膜着色，下肢及后背部皮肤见典型的鱼鳞病样改变，且小肠镜检查发现小肠呈红褐色改变。在排除结核、克罗恩病、肠道血管炎和淋巴瘤等相似疾病后，结合活检病理结果，诊断氯法齐明导致的小肠损伤，与治疗其他药物导致的脏器损伤一样，立即停用可疑药物，患者腹痛逐渐缓解，也证实患者腹痛与药物相关。