患者男，55岁，因"皮肤及巩膜黄染10余天"于2019年12月12日入院。患者皮肤和巩膜发黄，伴皮肤发痒、尿色深。患者2019年5月因右肺肿瘤行根治术，术后辅助化疗(紫杉醇240 mg d1+顺铂40 mg d1~2，20 mg d3, 4周期)。入院体检：体温36.1 ℃，脉搏89次/min，呼吸频率20次/min，血压102/72 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。皮肤黏膜黄染，巩膜黄染。入院辅助检查如下，肝功能：总胆红素149.4 μmol/L，直接胆红素107.2 μmol/L，间接胆红素42.2 μmol/L，天冬氨酸氨基转移酶68.2 U/L,丙氨酸氨基转移酶158.3 U/L,谷氨酰转肽酶801.4 U/L，碱性磷酸酶483.1 U/L；肿瘤标志物：CA19-9 1.10 U/mL，甲胎蛋白2.54 ng/mL，癌胚抗原2.22 ng/mL，CA72-4 5.34 U/mL，CYFRA21-1 3.89 ng/mL。MRCP显示胆总管中段梗阻，肝内外胆管上段扩张，胆囊炎，肿瘤占位可能(图1)。内镜逆行胆管造影(endoscopic retrograde cholangiography，ERC)显示上段胆管扩张，中、下段胆管狭窄，狭窄长约4 cm。随后行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)+胆管活检+胆管刷检，并行胆管扩张术及胆管塑料支架置入术(图2)。术后患者黄疸逐渐消退。胆管活检病理提示高度疑癌(图3)，免疫组织化学显示CK7 (+), NapsinA (-), TIF-1 (-), CK5/6 (+), P63 (+), P40(+), Syn (-)，CgA (-), CD56 (-), Ki-67 (约70%+), CK19 (+)。

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图1

磁共振胰胆管成像显示胆总管中段梗阻，肝内外胆管上段扩张，胆囊炎，肿瘤占位可能

图2

胆总管支架置入前后对比　2A：胆管造影显示胆总管上段扩张，中下段狭窄，狭窄长约4 cm；2B：胆总管内置入一直径10 F×10 cm胆总管塑料支架，支架在位通畅

图3

胆管活检病理提示破碎的腺上皮组织，部分伴一定异型性，高度疑癌　HE　×10

图4

胸部CT提示右上肺叶有肿块，并有纵隔淋巴结转移

图5

肺癌根治术后病理提示肺鳞状细胞癌，肿瘤浸润整个支气管壁，表现为神经侵犯和肿瘤静脉阻塞　HE　×20

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图1

磁共振胰胆管成像显示胆总管中段梗阻，肝内外胆管上段扩张，胆囊炎，肿瘤占位可能

图2

胆总管支架置入前后对比　2A：胆管造影显示胆总管上段扩张，中下段狭窄，狭窄长约4 cm；2B：胆总管内置入一直径10 F×10 cm胆总管塑料支架，支架在位通畅

图3

胆管活检病理提示破碎的腺上皮组织，部分伴一定异型性，高度疑癌　HE　×10

图4

胸部CT提示右上肺叶有肿块，并有纵隔淋巴结转移

图5

肺癌根治术后病理提示肺鳞状细胞癌，肿瘤浸润整个支气管壁，表现为神经侵犯和肿瘤静脉阻塞　HE　×20

患者7个月前被诊断为右肺鳞癌。PET-CT显示右肺上叶开口梗阻，局部软组织肿块影，放射性摄取异常增高，远端散在斑片状模糊影，有淋巴结转移的可能(图4)。因此，行肺癌根治性切除，术后病理示右上肺鳞癌，肿物大小4 cm×3 cm×2.8 cm(图5)。肿瘤浸润整个支气管壁，可见神经侵犯及肿瘤在静脉内堵塞，支气管切面未见癌变。第11组淋巴结转移至肺门和淋巴结(5/5，1/2)。7组淋巴结未见转移(0/4)。免疫组化结果显示CK7 (-), NapsinA (-), TIF-1 (-), CK5/6 (+), P63 (+), P40(+), Syn (-)，CgA (-), CD56 (-), Ki-67 (约70%+)，符合低分化鳞癌表现。胆管活检标本的免疫组化与原发性肺癌标本基本一致，由此认为是肺癌的胆管转移。

目前，已有肺鳞癌转移至胰腺或十二指肠引起肝外胆管梗阻的病例报道，但肺鳞癌转移到胆管很罕见，也有少数肺腺癌转移的胆管阻塞性黄疸研究^[1,2,3,4,5]。本例患者最初因梗阻性黄疸接受治疗，MRCP提示胆总管中段梗阻，可能有肿瘤占位。

胆管良性狭窄可由感染性、炎性、先天性、自身免疫性及术后疾病引起。常见原因包括原位肝移植或胆囊切除术后医源性胆管损伤，占西方国家所有良性狭窄的80%^[6]。恶性胆管狭窄分为原发性肿瘤引起和继发性肿瘤引起。原发性肿瘤以胰、胆管癌为主，继发性肿瘤以胃癌、结肠癌、乳腺癌为主，肺癌比较少见。胆管狭窄患者的恶性肿瘤漏诊会产生很大影响，导致手术延误。但也有高达20%的患者，高度疑似恶性肿瘤手术后发现并非恶性病变，而是良性病变^[7]。

采用合适的方法鉴别胆管狭窄的病因，对胆管狭窄治疗方案的选择和预后评价具有重要价值。MRCP下约62%的恶性狭窄表现为伴有胆管狭窄的肿块，在侵袭性生长方式下胆道肿瘤常累及胆管，因此MRCP中恶性胆管狭窄常表现为不对称狭窄，边缘不规则。虽然MRCP已逐渐成为恶性胆管狭窄的首选影像学检查手段，但仍需通过组织学诊断进一步明确良恶性原因^[8,9]。ERC广泛应用于胆管狭窄的诊断和治疗，是目前内镜下评估胆管狭窄的首选方法。ERC可以显示胆管狭窄的位置、形态和程度，但组织病理学诊断仍然是诊断的金标准，包括ERC下的细胞刷检和胆管活检。2015年一项Meta分析显示，胆管刷检和胆管活检对恶性胆管狭窄诊断的灵敏度分别为45%和48%，特异度均为99%，两种检测方法联合仅略微提高了诊断灵敏度(59.4%)^[10]。Meta分析显示，内镜超声引导下细针穿刺活检对恶性胆管狭窄的诊断优于ERC，对胆管远端狭窄更为敏感，但存在腹部肿瘤扩散的风险^[11]。此外，对于该类患者，我们可以同时进行胆管扩张和塑料支架置入，有效缓解患者症状。

虽然我们有ERC、内镜超声、胆管内超声、胆道镜(SpyGlass)、胆总管切开等多种侵袭性手术，但病理诊断常被视为"金标准"。免疫组化染色的协同表达形成了特征性的免疫表型，用于鉴别癌的起源。常见的鳞状细胞癌诊断标志物为P63、P40和CK5/6。常用的肺腺癌标志物为TTF-1、Napsin A和CK7。Syn、CgA、CD56常用于肺小细胞癌的诊断。研究表明，P63蛋白对肺鳞癌的诊断灵敏度接近100%。同时，P63在鳞状细胞癌中的稳定阳性表达与分化程度无关，是一个高度稳定的标志物^[12,13]。P40检测肺鳞癌的灵敏度与P63相似，但特异度高于P63。CK5/6是反映肺鳞癌分化的敏感标志物，据报道，CK5/6诊断肺鳞癌的灵敏度为75%~100%^[14]。

目前胃镜+活检技术已经成为常规手术，但胆管不同于胃肠道，胆管活检仍然是一项非常困难的工作，需要较高的技术。本病例经ERC+胆管病理活检证实为胆管狭窄，为肺癌的胆管转移，而非原发性胆管癌，达到了准确诊断的目的。对于无法通过手术解决的问题，胆道支架置入加放疗或靶向治疗可能是最佳选择。

目前还没有明确的文献来解释肺癌是如何选择性转移到远处器官的。种子与土壤假说认为，转移性肿瘤细胞会迁移到微环境良好的地区，就像种子只能在肥沃的土壤中生长一样。机械学假说认为，这种转移是由血液流动的模式决定的。越来越多的证据表明，机械机制和有利的土壤在影响转移扩散方面相互补充。其他新概念包括"肿瘤自种(tumor self-seeding)"和"休眠生态位(dormant niche)"^[15]。对于转移性胆管癌，目前ERC+胆管活检可以为了解转移过程提供更多的数据、工具和机会，为未来的肿瘤治疗提供更多的治疗靶点。