患者女，21岁，因"进行性吞咽困难2个月余"入院。患者自诉于入院前2个月余开始进食干硬食物时有哽噎感，伴进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，后自觉哽噎感进行性加重。入院后实验室检查：血尿粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等未见异常，肿瘤标志物癌胚抗原(CEA) 3.54 ng/mL，CY211、CA125、CA19-9、甲胎蛋白(AFP)无异常。内镜下食管上段距门齿约18 cm见一隆起型病灶，表面光滑，向腔内生长致管腔狭窄，近距离观察见病灶表面血管纹理粗大，镜身难以通过(图1)。内镜超声检查：食管病变处管壁层次结构清晰，病灶来源于固有肌层，呈低回声，测量所探及病灶处横断面大小20.4 mm×21.6 mm，外膜层连续完整(图2)；内镜超声诊断：食管上段黏膜下病变(平滑肌瘤？)。胸部增强CT：食管上段见软组织肿块突向食管腔，管腔狭窄，肿块大小约30 mm×26 mm，CT值约52 HU，增强各期CT值约57 HU、75 HU，呈轻度强化效应；诊断：食管上段占位(图3)。颅脑、鞍区及腹部CT未见明显异常。多学科会诊讨论后考虑患者病灶较大，距离门齿近，内镜下操作空间小，风险高，建议行胸腔镜食管病灶切除术。术中见食管上段距门齿18~21 cm处一大小约3 cm×2 cm×3 cm肿物，质韧，与右肺无粘连，电凝钩打开食管肌层，向上向下分离食管肌层，向下、向前提拉肿物，仔细剥离黏膜，保护黏膜层。由于病灶粘连异常致密，遂中转开放手术，顺利切除病灶，肿物呈灰红色。术后病理：(食管)小细胞恶性肿瘤；免疫组化染色：CD99(+)，P63(散在+)，Syn(-)，Vim(灶性弱+)，CKP(-)，CK7(-)，CD56(-)，CgA(-)，TTF-1(-)，EMA(-)，CK5/6(-)，CD3(-)，CD43(-)，CD20(-)，Pax-5(-)，MPO(-)，CD68(-)，CD30(-)，CD34(-)，Ki-67(55%+)(图4)。考虑外周原始神经外胚层瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)。术后予"顺铂+依托泊苷"(EP)方案化疗2周期及1次放疗。定期复查头颅磁共振及胸腹部CT目前未见肿瘤复发，全身骨扫描提示右侧第9肋后支轻度局限性增高，性质待定；建议定期复查。

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图1

内镜检查　1A：食管上段见一隆起型病灶，表面光滑，向腔内生长致管腔狭窄；1B：近距离观察见病灶表面血管纹理粗大，镜身难以通过

图2

内镜超声检查　2A：测量所探及食管病灶处横断面，大小20.4 mm×21.6 mm；2B：病变处管壁层次结构清晰，病灶来源于固有肌层，呈低回声，外膜层连续完整；2C：内镜超声血流图示病灶内部未见明确血流信号

图3

胸部增强CT示食管上段占位

图4

术后病理　4A：病理示(食管)小细胞恶性肿瘤　HE　×400；4B：免疫组化染色CD99(+)，考虑外周原始神经外胚层瘤　×400

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图1

内镜检查　1A：食管上段见一隆起型病灶，表面光滑，向腔内生长致管腔狭窄；1B：近距离观察见病灶表面血管纹理粗大，镜身难以通过

图2

内镜超声检查　2A：测量所探及食管病灶处横断面，大小20.4 mm×21.6 mm；2B：病变处管壁层次结构清晰，病灶来源于固有肌层，呈低回声，外膜层连续完整；2C：内镜超声血流图示病灶内部未见明确血流信号

图3

胸部增强CT示食管上段占位

图4

术后病理　4A：病理示(食管)小细胞恶性肿瘤　HE　×400；4B：免疫组化染色CD99(+)，考虑外周原始神经外胚层瘤　×400

PNET是起源于原始未分化的神经管胚基细胞的一组具有多向分化潜能的小圆细胞肿瘤，可发生于中枢神经系统神经上皮细胞及外周间叶组织。1918年Stout首先报道，1973年Hart和Earle^[1]正式提出PNET的概念。PNET分为中枢型PNET(central PNET，cPNET)和外周型PNET(peripheral PNET，pPNET)^[2]。二者的主要区别在于分子遗传学改变和发病部位不同。cPNET存在17q等臂染色体，生长于脑组织、脑干及脊髓等中枢神经系统，好发于10岁以下儿童，易发生脑内转移及随脑脊液播散。pPNET具有t(11；22)(q24；q12)染色体易位，形成EWS-ELI1融合基因^[3,4]；发生于周围骨组织及软组织等中枢神经系统以外部位，多见于20~30岁，30岁以上少见，易转移至肺组织及骨组织^[5]。发生在消化道的pPNET病例罕见，发生于食管的pPNET未见相关报道。

pPNET的临床和影像学特点均无特异性表现。黄斌^[6]研究报道，10例pPNET患者的主要临床表现为逐渐增大的局部肿块及愈发加重的疼痛。pPNET在CT上主要表现为类圆形或不规则形软组织低密度影，增强扫描后呈现不均匀明显强化。MRI表现为T1WI呈等低信号且内部可见数个小片状更低信号影，T2WI通常呈不均匀高信号，增强后肿瘤明显不均匀强化。本病例系年轻女性，自觉哽噎感，临床表现、内镜资料及影像学表现均无特异性，同文献报道的发生于其他脏器的pPNET一致。

因pPNET临床及影像学均缺乏特异性表现，故诊断主要依据病理学检查。pPNET的大体病理常为鱼肉状灰红色肿物；镜下呈排列紧密、大小一致的小圆细胞，核质比例高，细胞核深染，多见核分裂象，呈条索状、片状或巢状排列，30%~80%的病例可见Homer-Wright假菊形团特征性表现。pPNET的诊断现多采用Schmidt于1991年提出的诊断标准：至少表达2个不同的神经性标记和(或)有Homer-Wright菊形团。其中，神经性标记以CD99、NSE表达阳性较为多见，其次为Syn、Vim的阳性表达。本病例行手术完整切除后肿物大体标本呈灰红色，免疫组化染色CD99(+)，Syn(-)，Vim(灶性弱+)，根据诊断标准考虑pPNET。

对于pPNET的治疗方案及预后，多项研究指出尽可能完全切除肿瘤并辅以放化疗，治疗周期通常持续6~9个月。Smith等^[7]报道指出CAV(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱)与IE(异环磷酰胺+依托泊苷)方案交替效果显著。本病例术后予EP方案化疗2周期及1次放疗，定期复查头颅磁共振及胸腹部CT，目前未见肿瘤复发。

本例食管pPNET属首次报道。患者因肿物堵塞管腔出现吞咽困难，完善检查后临床诊断食管黏膜下肿瘤(平滑肌瘤可能性大)。对于黏膜下肿瘤，活检(钳夹活检和细针吸取术)可明确诊断，但可能会损伤黏膜或造成与黏膜下组织粘连，增加手术难度，还有可能增加出血、穿孔、肿瘤播散等风险，因此术前活检不一定必要^[8]。本病例位于食管，且瘤体较大，位置太高，距门齿仅18 cm，行细针抽吸获取病理结果风险高，获益小；再者患者有显著吞咽困难临床症状，需干预解决症状。故多学科会诊后考虑内镜下完整切除瘤体难度大、风险高，转胸外科行腔镜下手术治疗，由于病灶粘连异常致密，遂中转开放手术。术后病理结合免疫组化明确pPNET诊断。

临床上食管黏膜下肿物多为良性肿瘤，平滑肌瘤占主要部分，食管肌层来源肿物90%以上为平滑肌瘤，另外还包括间质瘤、先天性囊肿、颗粒细胞瘤、脂肪瘤、血管瘤，以及神经鞘瘤及浆液性囊腺瘤等罕见病理类型，其中直径超过3 cm的平滑肌瘤、间质瘤、颗粒细胞瘤和神经鞘瘤具有恶性潜能^[9,10,11]。故食管黏膜下肿物的诊断具有一定的难度，内镜超声联合胸部增强CT有助于明确食管黏膜下肿物来源层次，但是无法明确病变的组织学特征。因此即使面对具有典型内镜超声下表现的食管黏膜下肿物依然需要谨慎对待。