Borrmann Ⅳ型胃癌又称皮革胃，在内镜下表现为胃黏膜皱襞肥厚、融合，因肿瘤细胞浸润至黏膜下层，内镜下活检表面黏膜常出现假阴性结果。对内镜医师而言，如何准确获取病灶部位以病理确诊仍是一个挑战。本文报道1例反复内镜活检阴性的皮革胃患者，最终通过内镜下线性黏膜切开后深挖活检术确诊。该方法为皮革胃内镜下获取病理诊断提供一种新思路。
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患者女，35岁，因“产后月经不规律2个月余”至当地医院就诊，发现“盆腔肿块”。行全腹部增强CT：胃角增厚强化，网膜、腹膜多发结节，盆腔肿块，直肠壁增厚，转移可能，子宫增大并强化不均，肝胃间隙稍大淋巴结，肝脏小囊肿，腹盆腔少量积液（图1）。盆腔MRI：盆腔内右侧附件区团块状软组织信号，网膜、腹膜结节状不均匀增厚（图2）。PET-CT：胃窦及相邻胃体大弯侧及小弯壁软组织增厚并氟代脱氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）摄取增高，右侧附件区混杂密度肿块并FDG摄取增高，大网膜、肠系膜区及盆底腹膜软组织增厚并FDG摄取增高，胃小弯侧、胃窦旁、腹膜后多发淋巴结并FDG摄取增高，均考虑恶性肿瘤累及，以胃癌伴多发淋巴结转移、腹膜种植转移、右侧卵巢种植转移可能性大，原发性卵巢癌不排外，腹盆积液。胃镜：胃体黏膜病变，活检组织病理：（胃体）黏膜慢性炎伴息肉状增生。血CA125：452 U/mL。患者为进一步确诊，至我院门诊行环扫内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，EUS）：胃体中下部前壁及大弯侧见弥漫黏膜肥厚、粗糙、发红，未见明显凹陷性病灶，受累处胃壁僵硬，蠕动差，病变范围累及胃角（图3），以12 MHz 超声探头扫查，可见病灶处局部全层增厚，呈不均匀低回声改变，层次结构不清，呈融合改变，其中一处厚度约11 mm（图4），于内镜视野下局部深挖活检7块。病理提示：浅表黏膜慢性炎。为进一步明确诊断，行内镜下线性黏膜切开后深挖活检术（图5）：术中于胃体中下部前壁黏膜增厚处注射含有稀释肾上腺素、亚甲蓝及甘油果糖的注射液，黏膜下层质地硬，黏膜无法抬举，后用一次性黏膜切开刀于病灶处将黏膜层线形切开，切开长度0.6～0.8 cm，再予一次性活检钳从切开处深挖活检，术后局部创面无活动性出血，以钛夹1枚夹闭创面。术后患者病情稳定，无腹痛、呕血、黑便。活检病理：胃黏膜组织，局灶见核偏位细胞，核增大，部分可见核仁（图6）。免疫组化见肿瘤细胞表达AE1/AE3、CK7、EMA、CAM5.2、Ki67（约5%+）、P53（野生型），不表达Vimentin及CD34。结合临床及免疫组化表型，考虑为胃低分化腺癌（印戒细胞癌）。
Borrmann Ⅳ型胃癌又称皮革胃，其特征是胃底腺区域黏膜中存在未分化的癌细胞，起初表现为局灶的Ⅱc型黏膜内癌，在溃疡发生前肿瘤细胞在黏膜下弥漫性浸润，伴有纤维组织增生，导致胃皱襞肿胀，胃壁增厚、僵硬［1］。对于内镜下所见胃壁增厚，需要与皮革胃鉴别诊断的疾病包括胃淋巴瘤、转移性胃癌、Menetrier病、梅毒、克罗恩病、结核导致的特异性胃炎、巨细胞病毒感染、淀粉炎样病变等［1, 2］，这些疾病的治疗策略完全不一样，因此及时准确的诊断非常有必要，否则影响下一步治疗及患者预后。
近年来围绕Borrmann Ⅳ型胃癌等胃弥漫性浸润性病变的内镜下病灶组织诊断，有许多文献报道。2012年Kodani等［3］报道对1例硬性胃癌患者行透明帽辅助下黏膜圈套切除术明确诊断。但该方法有出血风险，且对于无局限性隆起性病灶，尤其是合并纤维组织时，很难进行圈套操作。亦有虽然行透明帽辅助下黏膜圈套切除术后再活检，但仍无法确诊的病例报道［4］。Chiyo等［5］借鉴胃黏膜下肿瘤活检取样［6］方法，采用内镜下黏膜剥离术，对病灶周边正常黏膜切开，形成黏膜下瓣，再用活检钳进入黏膜下层进行病灶活检明确诊断。内镜超声引导下细针抽吸术（endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可以诊断导致胃壁弥漫增厚的病变，一项回顾研究纳入24例诊断皮革胃的患者，发现EUS-FNA对胃壁病灶的诊断准确性并不高，相对于穿刺转移性淋巴结，诊断准确率低（54.2%比75%）［7］。另一项研究也发现EUS-FNA诊断皮革胃型胃癌的阳性率为71.43%，而对胃周转移性淋巴结的诊断率为93.75%［8］，也证实对皮革胃患者，穿刺淋巴结阳性率要高。EUS-FNA能够获取黏膜下层组织，但是由于技术本身因素，有时候难以获取大小合适的组织用于病理组织学诊断，满足不了临床上对肿瘤精准诊断（基因测序、免疫组化）日益增加的需求。Zhou等［9］报道对于胃内浸润性肿瘤，在EUS引导下采用EMR法（圈套器圈套切除病灶表面覆盖的黏膜）、深挖活检法（当黏膜平坦或黏膜下层难以抬举时），诊断阳性率分别为82.1%、75%。Liu和Yang［10］报道采用一种垂直于黏膜的电圈在病变黏膜上切开一个洞，再进行深挖活检，用于诊断胃浸润性肿瘤及黏膜下肿瘤。当然，如果通过内镜下手段仍无法获得病理诊断时，腹腔镜下对浆膜层进行活检是一种可以考虑的策略［2］。
对于皮革胃，由于黏膜下层的纤维化明显，黏膜下注射往往无法形成黏膜下隆起，并且病变处胃壁明显增厚，在内镜超声评估后，可以直接进行病灶处线形切开黏膜，笔者认为这是一种可行、安全的方法。对于切开、活检后出血，内镜下进行喷洒止血药物、电凝止血、钛夹夹闭等措施可有效止血，因局部胃壁僵硬、增厚，黏膜切开基本无穿孔风险。因此，内镜下线性黏膜切开后深挖活检术是一种有效、可行的诊断皮革胃的方法，但需要更多的病例验证其有效性、安全性。
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