探讨疑似新型冠状病毒感染儿童CT检查的镇静流程及应急方案。
根据国家针对新型冠状病毒肺炎的各种规范和指南，制定疑似新型冠状病毒肺炎儿童CT检查的镇静流程、镇静用药方案、镇静相关物品的准备，核查方案和制定应急方案，并且对相关人员进行培训。
昆明市儿童医院镇静镇痛中心从2020年2月3日至2020年3月10日共完成疑似新型冠状病毒肺炎CT检查镇静76例，患儿年龄（17±5）个月，体重（11.4±1.7）kg，其中74例使用丙泊酚静脉注射镇静，诱导时间（2.8±1.2）min，检查时间（5.6±1.6）min，复苏时间（16.2±2.2）min。2例使用右美托咪定滴鼻镇静。所有患儿均完成CT检查。不良事件中2例（2.63%）记录为低氧血症、3例（3.95%）在回到病房2 h内发生呕吐，无喉痉挛、心搏骤停和死亡病例。
在感染相关风险的特殊场地为儿童提供镇静，应该根据国家相关规定和指南，制定合理的流程，划定功能区域，对所需物品进行合理分类，对相关医务人员进行特殊环境下的应急方案的培训，才能为疑似新型冠状病毒肺炎CT检查的镇静患儿提供安全的舒适化医疗。
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自2019年12月起，武汉陆续出现不明原因肺炎病例，经病毒分型检测发现其致病原为一种新型冠状病毒[1,2,3]，新型冠状病毒具有潜伏期长、传染性强、起病隐匿、人群普遍易感等特点[4]。由于儿童对各种医疗操作的心理恐惧，不能配合完成检查，需要对儿童提供镇静等舒适化医疗服务。在有感染相关风险，且有严格功能区域划分的特殊环境下的镇静操作，对麻醉相关医务人员都是挑战，因此，我们根据国家针对新型冠状病毒肺炎的各种规范和指南，制定儿童疑似新型冠状病毒肺炎CT检查的镇静流程、镇静方案、镇静相关物品的准备，核查方案及制定应急方案，并且对相关人员进行培训，现将我们的方案和经验分享如下。
《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中明确指出：疑似病例具有肺炎影像学特征者，定义为临床诊断病例[5]。在大量疑似新型冠状病毒肺炎患者不能及时获得准确病原学诊断的情况下，采用CT筛查可达到"早诊断、早隔离"的目的。
根据《新型冠状病毒肺炎影像学检查院内感染防控管理：中华医学会影像技术分会推荐意见（第一版）》的规定[6]，结合放射科实际布局设立污染区、半污染区、缓冲区、清洁区（图1）。所有镇静中心和放射科相关医务人员都对放射科的功能区域划分进行过培训，特别是镇静中心的医务人员必须熟知镇静和急救相关的物品和设备存放于哪一个区域。按照本院的疑似新型冠状病毒肺炎CT检查镇静流程（图2），负责镇静的麻醉医师和麻醉护士接到会诊电话后，在镇静中心准备物品和穿戴防护用品，该区域为清洁区域（图中显示为深灰色），按照约定镇静时间到达CT控制室，该区域为半污染区（图中显示为浅灰色），最后进入到CT扫描室，该区域是污染区（图中显示为灰色）。一旦进入污染区，除非紧急情况或做完检查，患儿离开CT扫描室，并且完成该区域的消毒工作，否则，CT扫描室和控制室之间的门严禁打开。
1号物品箱（必须使用的物品）：该物品箱内的一次性物品用完以后丢弃，重复使用的设备使用后消毒处理。2号物品箱（紧急情况下使用的物品）：非紧急情况不开启，一旦开启使用，则一次性物品全部丢弃。氧气源、吸引器和除颤仪位于CT扫描室内，麻醉医师和麻醉护士在进入CT扫描室后，接触患儿之前，首先检查这些设备的运行情况，确保设备正常运行（表1）。
疑似新型冠状病毒肺炎CT镇静物品准备清单
疑似新型冠状病毒肺炎CT镇静物品准备清单
| 物品箱编号 | 已准备/功能完整 | 物品 |
|---|---|---|
| 1号 | ≤ | 吸氧面罩和连接管 |
| ≤ | 静脉输液物品 | |
| ≤ | 便携式氧饱和度监测仪 | |
| ≤ | 知情同意书电子签字平板 | |
| ≤ | 乙醇纱布等消毒用品 | |
| ≤ | 镇静药品：丙泊酚、右美托咪定 | |
| ≤ | 急救药品：阿托品、肾上腺素、胺碘酮 | |
| 2号 | ≤ | 吸引器连接管，不同型号的吸痰管 |
| ≤ | 急救呼吸囊，不同型号的面罩 | |
| ≤ | 普通喉镜，不同型号的气管导管 | |
| ≤ | 气道管理工具：口咽鼻咽通气管、喉罩 | |
| 设备 | ≤ | 氧气源 |
| ≤ | 吸引器 | |
| ≤ | 除颤仪 |
首选方案：静脉注射丙泊酚（生产批号：1908172，四川国瑞药业有限公司），使用剂量2~3 mg/kg。备用方案：在没有静脉通路的情况下，使用右美托咪定（生产批号：20191002，江苏恩华药业股份有限公司）滴鼻镇静，首剂量2~3 μg/kg，患儿在0.5 h内未达到Ramsay评分>4分，或达到Ramsay评分>4分但是未能完成检查，可使用追加剂量1 μg/kg[7]。患儿达到Ramsay评分>4分后，连接便携式氧饱和度监测和面罩吸氧，完成检查后，在麻醉医师的监护下，患儿在CT扫描室内进行复苏，当Aldrete评分≥9分，由专人带患儿返回医院隔离病区。在整个过程中记录患儿的不良事件，包括：低氧血症（在吸氧状态下脉搏动脉血氧饱和度<90%）、喉痉挛和呕吐等。由于本机构的疑似病例要求在2 h内上报，所以我们没有按照ASA的术前禁食方案执行。
当发生紧急情况时，各成员的职责见表2，扫描室内的麻醉医师作为急救领导者，组织急救，同时负责气道管理；麻醉护士第一时间连接除颤仪的心电监护，然后协助麻醉医师进行气道管理；如有需要则负责静脉给药，在急救麻醉医师到达之前负责电复律；放射技师负责将CT床退出到合适位置，以麻醉医师可以站在头侧进行气管插管为宜，如有需要进行心外按压，控制室内的急救麻醉医师则迅速穿戴三级防护，然后进入CT扫描室协助抢救，如有需要则接替麻醉护士负责电复律，CT控制室的技师负责启动医院的应急预案。放射科和镇静中心的相关医务人员均进行过以上急救流程的演练。
疑似新型冠状病毒肺炎CT检查镇静人员构成、职责和急救分工
疑似新型冠状病毒肺炎CT检查镇静人员构成、职责和急救分工
| 区域 | 人员 | 职责 | 急救分工 |
|---|---|---|---|
| CT扫描室 | 麻醉医师 | 评估患儿 | 急救领导者 |
| 知情同意签字 | 气道管理 | ||
| 实施静脉镇静 | |||
| 麻醉护士 | 开通静脉 | 连接心电监护 | |
| 实施滴鼻镇静 | 协助麻醉医师气道管理 | ||
| 监督感控流程 | 静脉给药 | ||
| 电复律 | |||
| 放射技师 | 指导摆放体位 | CT退床 | |
| CT操作 | 胸外按压 | ||
| CT控制室 | 麻醉医师 | 协调外部人员 | 迅速穿戴三级防护 |
| 急救备用人员 | 进入CT扫描室 | ||
| 接替麻醉护士进行电复律 | |||
| 放射科技师 | CT操作 | 启动医院应急系统 |
根据《麻醉科防控新型冠状病毒肺炎工作建议（第1版）》[8]，进行疑似新型冠状病毒肺炎CT检查镇静的麻醉医师和麻醉护士严格使用三级防护，穿戴顺序：穿工作服、戴一次性帽子、戴N95口罩、戴护目镜、穿防护服、戴鞋套、戴内层手套（套紧防护服的袖子）、穿隔离衣、戴外层手套。完成检查后，护士整理用物，医师脱去隔离服、外层手套及鞋套（至黄色垃圾袋）去到CT操作室，护士更换外层手套于CT检查室内用消毒湿巾或乙醇擦拭接触物件表面，护士将消毒完成物品放入整理箱并对整理箱表面进行消毒擦拭，最后递给位于CT操作室内的医师，护士脱去隔离服及外层手套，手消毒后医师护士脱去防护服，手消毒，脱内层手套，手消毒，脱外科手套，脱去护目镜（不可丢弃）、口罩（丢至黄色垃圾袋）、帽子（丢至黄色垃圾袋），手消毒，处理用品，洗手，完成镇静记录单，沐浴，离开。
昆明市儿童医院镇静镇痛中心从2020年2月3日至2020年3月10日按照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中疑似病例的诊断标准[5]，共完成疑似新型冠状病毒肺炎的筛选156例，其中需要进行CT检查镇静76例，年龄（17±5）个月，体重（11.4±1.7）kg，ASA分级Ⅰ级/Ⅱ级/Ⅲ级为58/6/12例，其中：74例使用丙泊酚静脉注射镇静，诱导时间（2.8±1.2）min，检查时间（5.6±1.6）min，复苏时间（16.2±2.2）min；2例使用右美托咪定滴鼻镇静。所有患儿均完成CT检查。2例（2.63%）记录为低氧血症，3例（3.95%）在回到病房2 h内发生呕吐，无喉痉挛、心搏骤停和死亡病例。所有疑似新型冠状病毒肺炎CT检查镇静的患儿再上报医院，经过医院专家组讨论后28例诊断为疑似病例，所有患儿进行核酸检测后无确诊病例。
昆明市儿童医院镇静镇痛中心根据国家针对新型冠状病毒肺炎的各种规范和指南，制定儿童疑似新型冠状病毒肺炎CT检查的镇静流程、镇静方案、镇静相关物品的准备和核查方案，最重要的是制定应急方案，并且对相关人员进行培训，从2020年2月3日至2020年3月10日，共完成疑似新型冠状肺炎CT检查镇静76例，未出现严重并发症。以上方案流程的制定和培训，为儿童新型冠状病毒肺炎的影像学诊断提供了安全的舒适化医疗服务，为有感染相关风险的特殊场地的儿童镇静提供了临床经验。
儿童特别是婴儿及新生儿的呼吸和心血管严重不良事件的发生率高于其他年龄段人群[9]，儿童手术室外麻醉的严重不良事件的风险要高于手术内麻醉[10]，并且由于新型冠状病毒肺炎疫情防控的需要，CT检查的区域被进行了严格的分区，这就限制了麻醉医师和麻醉护士的活动区域，物品的准备、获取以及医务人员之间的沟通。针对这些限制，我们对所需要的物品进行了分类，1号物品箱是必须使用的物品，2号物品箱是紧急情况才需要开启的，非紧急情况不用开启2号物品箱，在不开启的情况下可以不用消毒处理，这样就可以保证不浪费物资，并且在两个箱子上都有核对清单，在每次镇静前必须清点。经过培训，每一位麻醉医师和麻醉护士均清楚每一件物品的摆放位置。另外，氧气源、吸引器和除颤仪已经在CT扫描室常规准备，镇静前检查功能完整，保证随手可取。
镇静方案首选丙泊酚静脉注射，原因是丙泊酚静脉注射起效快、苏醒快，可减少患儿在隔离病区以外区域的滞留时间，另外，静脉给药可减少口服或滴鼻时患儿哭闹引起的喷溅，降低传染的风险。所有需要镇静的患儿，在家长同意后，本院隔离门诊护士先开放患儿静脉，预埋留置针，其中74例患儿使用丙泊酚静脉注射，完成检查，其中2例发生低氧血症，但是在简单的抬下颌后恢复，时间未超过30 s。有2例患儿由于静脉开放困难，使用右美托咪定滴鼻镇静，2例患儿均完成检查。由于疫情上报时限的要求，所有疑似新型冠状病毒感染CT检查镇静的患儿未要求禁食[11。在本机构的镇静镇痛中心的所有中深度镇静患儿最低禁食时间是2 h，我们从2014年开始就实行这个方案，已经为超多12万例患儿实施镇静，无一例患儿发生呕吐误吸。本研究中，只有2例患儿清醒后回到隔离病区发生呕吐，未发生严重不良事件。
由于功能区域的限制，在污染区（CT扫描室）内有3名医务人员，分别为1名麻醉医师、1名麻醉护士和1名放射科技师，而在半污染区（CT控制室）内有2名医务人员，分别为1名麻醉医师和1名放射科技师。我们对这5名工作人员进行了详细的角色分工，并且进行了充分的急救演练，每一个角色都明确自己的职责。参与本次疑似病例CT检查镇静的麻醉医师和护士均在门诊镇静工作时间超过3年，非常熟悉特殊环境（如核磁环境、心脏介入的辐射环境）中儿童镇静和麻醉的工作；本研究也参考了Deutsch等[12]的经验，对本中心的医务人员进行定期的特殊环境下的应急流程演练，为本次特殊疫情下的镇静提供了安全的保障。
在感染相关风险的特殊场地为儿童提供镇静应该根据国家相关规定和指南，制定合理的流程，划定功能区域，对所需物品进行合理分类，对相关医务人员进行特殊环境下的应急方案的培训，才能为疑似新型冠状病毒肺炎CT检查的镇静患儿提供安全的舒适化医疗。
所有作者均声明不存在利益冲突
