核素心肌灌注显像(MPI)在冠状动脉疾病患者的评估和管理中起着举足轻重的作用。从21世纪初叶中期开始，随着MPI应用的急剧增加，其不合理运用以及显像相关辐射暴露的问题逐渐得到重视。各专业学会相继制定了MPI合理运用的标准，与此同时，新显像技术、传统显像仪器图像重建软件的革新以及心脏显像专用仪器的出现推动了低和(或)极低显像剂剂量MPI的诞生。该文阐述了用传统技术和新技术实现低剂量MPI的实践方法。
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在过去的40年中，核素心肌灌注显像(myocardial perfusion imaging, MPI)成为冠状动脉(简称冠脉)疾病无创评估的主要方法。在此期间，MPI技术及显像剂的发展帮助改进了冠脉疾病患者的临床诊治实践。然而人们也开始关注MPI的过度应用[1]，尤其在低危患者中，医学影像检查带来的辐射增加了6倍(图1)[2]。因此，多个专业学会联合发布了MPI的合理应用标准(appropriate use criteria, AUC)以鼓励MPI的合理使用[3]，并降低MPI的成本和辐射剂量。核医学仪器的生产厂商也通过一些技术革新，在实现个体化低剂量扫描的同时，保持甚至提高了图像质量，促进了MPI临床实践的重大变革。本文将着重阐述合理选择MPI检查患者的重要性、以患者为中心的低辐射剂量技术，以及降低MPI检查患者和该人群终生辐射剂量的实践方法。
核素MPI是最为成熟的心血管影像技术，其有着先进的定量评估工具，并有超过10万例患者的循证医学证据[4]。SPECT和PET负荷MPI广泛应用于冠脉疾病的血流动力学评估，但MPI最大的优势在于风险评估[5]。SPECT和PET MPI中，缺血心肌和瘢痕的范围及程度是预测未来心血管事件的有力指标[5]。此外，SPECT和PET MPI测得的左室射血分数对患者管理和危险分层有着越来越重要的意义[5]。MPI在冠脉疾病管理中有较高的成本效益。对于稳定型心绞痛患者，与有创、基于解剖学的冠脉造影相比，无创的SPECT MPI所制定的患者管理策略更加经济，且两者的临床结局没有明显差异[6]。最近，基于PET(和SPECT)的核素心肌血流显像成为冠脉疾病评估和管理中必不可少的方法[7,8]。不仅如此，近来PET和SPECT的硬件和软件技术的进步促进了快速、高计数率和低辐射剂量心脏显像的实现[9,10]。在这些技术的支持下，合理应用MPI的临床获益显而易见。
对于MPI电离辐射的担忧最初主要是随机效应，以及数十年后继发癌症的风险[11]。癌症继发风险是由原子弹爆炸幸存者的数据线性递减外推至医学影像辐射剂量的范围来估算的[11]。医学影像的辐射剂量相对较低，继发癌症风险小，难以准确估算[2,11]。但从20世纪80年代早期到2006年，美国人口的总辐射负荷增加了1倍。20世纪80年代早期，医学影像相关的辐射占美国人均电离辐射剂量的15%(0.54 mSv，人均电离辐射剂量3.6 mSv)，而这一比例在2006年上升至48%(3 mSv，人均电离辐射剂量6.255 mSv)[12]。此外，在此期间核素心血管显像产生的电离辐射增加了10倍(图1)[2]。标准程序采集的静息－负荷99Tcm MPI的辐射剂量约为12 mSv[13]，美国平均天然本底辐射剂量约为3 mSv，一些新技术可使MPI辐射剂量明显降低。目前并没有确凿证据表明该水平的电离辐射与癌症发病风险有关[2]，但即使该风险很小，数百万次的医学影像检查让人不得不担忧人群辐射剂量的增加，以及随之带来的未来癌症患病风险的提高[12]。
在增加的图像噪声不影响医师对图像诊断信心的前提下，应尽量减少MPI的辐射剂量。另外还需要平衡MPI检查的风险与不做MPI而导致漏诊、延误诊断或治疗的风险。降低辐射剂量的措施与教育可以促进MPI安全有效地应用，接受过教育的患者和医师可能更容易接受MPI，从而使更多患者从中获益。出于对降低显像辐射剂量的关注，必须更仔细地审查MPI检查的必要性，减少不必要的检查，从而降低患者终生累计的辐射剂量。
检查前、检查中、检查结束后均有降低医学影像检查辐射剂量的措施(图2)。在检查前，降低辐射剂量最主要的方法是避免不必要的检查。
在过去10年间，数个专业学会制定了各种诊断和治疗程序的AUC。合理应用定义为该项检查预期的临床获益大于检查本身的风险。核素心肌显像的AUC于2005年首次发布，并于2009年更新[3]。文中按照15个专家组成员的评分中位数将MPI适应证分为几类：1～3分属于几乎不适合(以前称为不适合)，4～7分为可能适合(以前称为不确定)，7～9分为适合。在MPI的67个适应证中，9个被认为不确定，25个不适合，其余为适合[3]。值得注意的是，核素检查的AUC没有区分SPECT和PET MPI的适应证，专家评分的分级对SPECT和PET具有同等适用性。AUC对于降低辐射剂量的价值在于避免不适当的检查。当检查合理运用时，理想检查的收益一般超过其潜在风险。MPI适应证的合理性可以通过核素检查的AUC软件来查询(https：//itunes.apple.com/us/app/appropriate－use－criteria－auc/id391068250？mt58；Astellas Pharma US)。
AUC的方法存在一定的局限性。首先，AUC是基于专家的意见以及专家对现有临床证据和临床试验的见解，而指南则根据临床试验证据制定。其次，AUC没有包括所有可能出现的临床情况，也不是直接基于该项检查重新分类疾病严重程度或影响治疗决策的概率。另外，AUC未考虑检查成本、成本效益、与其他检查相比的效能、电离辐射，以及重复检查的影响。
1．合理应用MPI的情况。在不同地区不同临床实践中，MPI的合理应用情况不尽相同。在1项研究[14]中，美国联邦医疗系统中的6个单位大部分MPI的应用合理(85.6%)，仅14.4%为不合理应用(几乎不适合)。不合理使用的检查(或几乎不适合)多见于无症状患者、女性、术前评估的患者[14]。美国核心脏病学会(American Society of Nuclear Cardiology, ASNC)将这些不适当的适应证纳入到"明智选择活动"中以减少MPI的不合理使用。"明智选择活动"由美国内科学委员会联合消费者报告活动发起，与多个医学学会合作(包括SNMMI，ASNC等)，用"医师和患者应该提出的5个问题"的概念限制不必要的影像学检查的增长。表1列出了SNMMI和ASNC"明智选择活动"中与MPI相关的要点[15,16]。
2．提高MPI合理应用的措施。只有临床医师和医学影像工作者更新了AUC知识，才可能促进MPI的合理应用。但通过继续教育的方式减少不合理应用MPI的结果较为复杂。在初期，MPI不合理应用的比例短期内有所下降，但该下降趋势并没能长期保持[17]。
MPI应用的合理性可通过几种在线工具在下达预约时开始监控。美国心脏病学学院开发的最佳心血管病使用策略(formation of optical cardiovascular use strategies, FOCUS)是一个基于网络的质量改进工具，用于监测并促进MPI的合理使用。经初步分析，在参与了FOCUS实践改进组(practice improvementmodule，PIM)的单位中，不合理适应证的比例从10%下降至5%[18]。另外，整合到医师电子医嘱录入系统中的决策支持工具(decision support tools，DST)可通过几个步骤来指导医师，以保证其开具检查的合理性。AUC－DST就是这样一个工具，在使用8个月后，检查合理应用的比例从49%上升至61%，不合理应用的比例从22%下降为6%[19]。临床医师最好在用临床DST预约检查时就确保检查的合理性。实际上，从2017年1月开始，法律规定在预约高级影像学检查(包括SPECT和PET MPI)时必须使用DST记录其AUC，并以此作为联邦医保赔付影像服务的先决条件[20,21]。这项措施有望进一步提高合理检查的比例。
由于心血管系统的影像学检查较为复杂，对于非影像学专业的临床医师来说，从众多项目中挑选1项合适的检查具有挑战性。对于复杂的病例，临床医师需与影像学医师共同讨论，因为影像学医师熟知各种影像学检查方法，可以确保为该适应证的患者选择最合适的检查。部分情况下，最合适的检查可能是非影像方法的平板运动试验、负荷心脏超声或磁共振MPI。系统性回顾(计划方案)患者的病史有利于这样的讨论(表2)，且至少要在MPI检查前1 d进行，以便在需要时更改检查方案并及时通知患者，而且影像科室人员、参加培训的专科医师或有经验的影像学工作人员需在检查前制定好检查方案。
制定心肌灌注显像方案的步骤
制定心肌灌注显像方案的步骤
| 步骤 | 描 述 |
|---|---|
| 1 | 回顾电子病例记录，明确临床问题 |
| 2 | 确认最近进行的心脏检查，避免对同样的临床症状进行重复检查 |
| 3 | 若临床问题不明确，或预约的检查并非最合适的项目，需与临床医师讨论并说明 |
| 4 | 制定适合的负荷试验方案 |
| 5 | 制定适合的影像学检查方案 |
目前暂无大规模的研究，但合理使用MPI的最终目的是降低冠脉疾病患者接收来自影像学检查的终生累积辐射剂量。
SNMMI和ASNC建议以患者为中心的影像学检查应考虑到辐射剂量问题。ASNC发布的1项关于减少MPI辐射剂量的报告指出，如果合理运用其推荐的几种方法，约50%行SPECT或PET MPI检查的患者所接收的辐射剂量可下降至9 mSv甚至更低[22]。MPI检查方案的选择同时还应该考虑针对的临床问题、图像质量、根据MPI结果行其他检查带来的潜在风险、潜在的辐射风险、成本、患者便利程度，以及确保患者和工作人员接受尽可能低的放射性显像剂剂量[23]。但是，不能因为减少剂量而使图像质量受到显著影响。此外，患者的身体素质、是否有幽闭恐惧症、显像时能否平躺以及能否接受负荷试验也是重要的考虑因素。选择合适的显像剂、运用最新的显像技术，另外如果可能的话使用最新的重建方法、硬件、准直器以及软件对于减少患者辐射剂量也非常关键。
1．显像剂的选择。估算的全身有效辐射剂量(不同器官及性别间的平均剂量)与显像剂的半衰期和剂量直接相关(表3)。
各种心肌灌注显像剂的有效辐射剂量估算
各种心肌灌注显像剂的有效辐射剂量估算
| 显 像 剂 | 有效剂量(mSv/MBq) | 注射活度 | 估算剂量(mSv) | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MBq | mCi | 标准剂量 | 半剂量 | ||||
| 标准剂量 | 半剂量 | 标准剂量 | 半剂量 | ||||
| 82Rb静息或负荷 | 0.001 7 | 1 480 | 740 | 40 | 20 | 2.52 | 1.26 |
| 13N－氨水静息或负荷 | 0.002 7 | 740 | 370 | 20 | 10 | 2.0 | 1.0 |
| 99Tcm－MIBI静息 | 0.007 9 | 296 | 148 | 8 | 4 | 2.34 | 1.17 |
| 99Tcm －MIBI负荷 | 0.009 | 888 | 444 | 24 | 12 | 8.0 | 4.0 |
| 99Tcm －terofosmin静息 | 0.006 9 | 296 | 148 | 8 | 4 | 2.0 | 1.0 |
| 99Tcm －terofosmin负荷 | 0.006 9 | 888 | 444 | 24 | 12 | 6.13 | 3.1 |
| 201Tl | 0.14 | 148 | 74 | 4 | 2 | 20.72 | 10.36 |
注：使用传统显像仪器的MPI显像剂推荐剂量：99Tcm －MIBI静息显像8～12 mCi，99Tcm－MIBI负荷显像24～36 mCi，82Rb显像二维模式40～60 mCi，三维模式20 mCi[58]，13N－氨水显像二维模式20 mCi，三维模式10 mCi[58]，201Tl显像2.5～4 mCi[59](1 mCi＝37 MBq)。最新估算的82Rb的有效辐射剂量较前明显降低(0.001 26 mSv/MBq)[60]。二维模式采集时采用标准剂量，三维模式采集时用半剂量；通常静息和负荷PET MPI的显像剂剂量相同，平均活度如表所示。估算剂量为有效剂量×注射活度。表中分别计算了静息和负荷显像的辐射剂量。如果使用了衰减校正，CT衰减校正再加上0.3～0.7 mSv，核素透射扫描衰减校正另加0.3 mSv[13]
对于SPECT MPI而言，99Tcm优于201Tl，因为99Tcm半衰期更短，有效剂量明显低且图像质量更好。对于PET MPI，如果用82Rb和13N－氨水，能够比99Tcm SPECT更明显地降低辐射剂量，并且三维模式采集可使其进一步降低，因为三维模式的图像计数率更高，还能使用半剂量显像，对儿童尤其适用。表3列出了SPECT和PET MPI显像剂的平均全身有效辐射剂量。
对于SPECT和PET MPI，根据体质量或体质指数来调整显像剂剂量可能优于固定剂量，以平衡低辐射剂量和最佳的图像质量[24]。实际上，最近Marcassa等[25]报道了从固定剂量改为基于体质量的剂量方案，并通过最新的软件进行图像重建，最终实现了低剂量MPI，这种检查方案能够使患者辐射剂量减少58%，心脏科医师所受辐射减少50%。表1包括了基于体质量的99Tcm剂量和全身估算有效剂量。除此之外，还可以通过下面介绍的任何一种方案和技术进一步降低MPI的辐射剂量。
2．先行负荷或单负荷显像的低剂量MPI方案。与标准剂量的静息－负荷MPI相比，先行负荷或单负荷显像的MPI、借助新型显像仪器、准直器或软件实现的低显像剂剂量显像方案(半剂量或低于半剂量)可明显降低SPECT MPI的辐射剂量。先行负荷的SPECT MPI还有一些其他方面的优势(表2)。这种显像方案在过去数十年间得到了影像专业学会的支持，但因存在一些质疑而没有得以推广(表2)。然而，从1991年到2009年，检查的阳性率从41%下降为8.7%[26]，加上医学影像检查成本的激增(SPECT MPI检查>600万次/年)[2]，这成为推行单负荷MPI的重要理由。
大量的文献也支持先行负荷的SPECT MPI[24,27,28,29,30,31,32,33,34]。如果负荷MPI结果正常，则无需行静息MPI，由此可极大地节约成本与时间，并降低患者(降低35%)和工作人员(降低40%)的辐射剂量[35]。先行负荷及单负荷的PET MPI尚未有类似SPECT MPI那样的广泛研究。
(1)先行负荷MPI的实施。成功实施先行或单负荷MPI需要在检查前仔细筛查患者。检查结束后至患者离开检查室前，要求有经验的影像医师完成MPI报告，并作出准确、明确的判断。当最大负荷状态下心肌灌注均匀、射血分数及左室容量正常，且心电图上无缺血改变时，可判定为正常的负荷MPI[27]。如果负荷MPI不正常，可使用负荷显像显像剂的3倍剂量，在同一天完成静息显像。
(2)先行负荷MPI患者的筛选。患者的筛选对成功进行先行负荷MPI至关重要。无心肌梗死病史且冠脉疾病中度可能的患者适合先行负荷MPI。罹患冠脉疾病的验前概率可通过年龄、性别、胸痛的特征来计算(表3)。先行负荷MPI既可采用运动负荷也可采用药物负荷，且适用于糖尿病[27]和重度肥胖患者[30]。然而，冠脉疾病验前概率较低的患者可仅行平板运动试验而无需显像。有研究[36]显示，对于能够进行平板运动试验的女性患者，即使是中度可能罹患冠脉疾病，在最开始的诊断策略中，与只做平板运动试验相比，平板运动试验负荷MPI并没有增加任何诊断或预后的收益，或者降低下一步的医疗成本。
(3)先行负荷SPECT MPI的衰减校正。对于先行负荷显像的影像算法而言，准确识别并校正衰减伪影十分重要，以免误将衰减伪影当作真正的灌注缺损。虽然门控SPECT在识别衰减伪影上帮助不大(因为缺血室壁的运动异常通常会随着采集时间延长得到弥补)，但俯卧位显像有助于判断固定的下壁灌注缺损。而衰减校正是纠正衰减伪影最直接和有效的方法。
对于先行负荷SPECT显像的患者，采用核素或CT透射扫描进行衰减校正可将需要做静息MPI患者的比例减少37%～48%[31,37]。实际上最开始将心脏CT用于SPECT和PET MPI的目的就是为了衰减校正，采用适当的低剂量扫描方法可将心脏CT辐射剂量控制在0.3～1.3 mSv(表4)[13]。衰减校正的门控SPECT是临床更好地应用先行负荷或单负荷MPI的关键。
新型SPECT设备低剂量采集程序的辐射剂量
新型SPECT设备低剂量采集程序的辐射剂量
| 文献 | 静息剂量(MBq) | 负荷剂量(MBq) | 例数 | 患者体型 | 显像剂 | 程序(一日法) | 辐射剂量(mSv) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 24 | 296～481 | 462.5; 925～1 332 | 717 | <91 kg (200 lb) | 99Tcm－MIBI | 低剂量负荷 | 4.2 |
| 大剂量负荷 | 8.0 | ||||||
| 负荷－静息 | 11.8 | ||||||
| 61 | 185 | 555 | 131 | BMI<35 | 99Tcm－MIBI | 静息－负荷 | 5.8 |
| 62 | 640 | 320 | 50 | BMI 19～32 | 99Tcm－tetrofosmin | 负荷－静息 | 单负荷2.21 |
| 负荷＋静息6.62 | |||||||
| 52 | 185～222 | 370～444 | 137 | BMI 39±7 | 99Tcm－tetrofosmin | 负荷－静息 | 5.10～6.12 |
| 51 | 222 | 740 | 285 | BMI 29±5 | 99Tcm－tetrofosmin | 静息－负荷 | 静息1.4，负荷4.6 |
| 48 | 129.5 | 无数据 | 101 | BMI 17.1～30.9 | 99Tcm－MIBI | 静息 | 1.2 |
±s或上限表示；按计数采集的采集时间各不相同。显像仪器为Discovery NM/CT 570c (GE Healthcare)[(4)单负荷MPI的预后价值。现已公认在传统显像仪器上采集的正常单负荷SPECT显像具有相当好的预后价值(表5)[27]。1项纳入了10 438例单负荷MPI患者的荟萃分析显示，若负荷MPI结果正常，每年发生心脏事件的概率仅为0.7%，与正常的静息－负荷MPI的心脏事件风险相当[5]。但上述结论尚未在PET MPI中进行验证。
3．MPI最新的重建软件、扫描设备及准直器。最近新推出的几款心脏SPECT软件、最新的半导体固态探头SPECT仪{碲－锌－镉晶体(Spectrum Dynamics或GE Healthcare)或铊激发碘化铯晶体[CsI(Tl)][Digirad]}、新的准直器设计[38]大幅提高了图像分辨率，并降低了MPI的辐射剂量[10,39]。
最新的几种迭代重建算法[Astonish(Phillips)、宽束重建(UltraSPECT Inc.)、Flash 3D(Siemens)、n－SPEED (Digirad)和Evolution(GE Healthcare)]提高了分辨率、降低了噪声，从而提高了图像对比度(缺损区和边缘更锐利)，显著改善了图像质量，尤其对半剂量或1/4剂量的低计数率显像效果更为明显[40]。虽然采用新一代软件的半剂量MPI图像质量好且采集时间短[41,42,43,44]，但对其进行评估的前瞻性研究很少。DePuey等[42]关于半剂量99Tcm MPI的研究显示，用新型软件重建(宽束重建)的传统扫描设备采集的低剂量MPI，在93%的患者中得到了良好乃至极好的图像质量。新一代软件的价值在于其可在现有扫描设备上进行升级，通过更新的重建软件来降低辐射剂量，这比购入新扫描设备的资金投入要少得多。
与传统碘化钠晶体[NaI(Tl)]扫描设备相比，新的固态SPECT设备由于采用心脏局部显像并使用大平行孔或多针孔准直器，其计数灵敏度成倍增加[9,10,45]。部分设备同样也可以进行衰减校正(Digirad和GE Healthcare)。迭代重建程序是新型扫描设备的标准配置，其既可以恢复分辨率又可以降低噪声。这些改进都可以实现低剂量或超低剂量MPI。
由于计数灵敏度高，新型扫描设备为显像方案提供了极大的灵活性。最初这类高灵敏度扫描设备主要关注快速成像(2～4 min显像时间)，适于合并症较多、无法坚持长时间采集的患者。但现在此类新型扫描设备的关注焦点在于低辐射剂量和高质量成像(表4)。部分检查程序采用半剂量或更小剂量[单日法，111～185 MBq/333～555 MBq 99Tcm]，显像时间分别为8和6 min，或按计数采集更长时间。用新型扫描设备采集的单负荷MPI的有效辐射剂量可小于2 mSv。然而过长的采集时间降低了进一步减少剂量的积极性，因为采集时间过长可能增加患者移动的概率，尤其当采集时间超过7 min时。
多中心研究[46,47]显示，与传统扫描设备进行的标准时间采集相比，采用心脏专用SPECT扫描设备进行快速扫描的图像质量与之类似或更好，且显像时间更短。然而只有1项研究直接对比了同一患者的低剂量心脏专用SPECT扫描与常规剂量扫描，另1项研究则模拟了低剂量的静息和负荷显像。Einstein等[48]对3个中心的110例患者[平均体质指数(26.1±2.8) kg/m2；范围17.1～30.9 kg/m2；平均采集时间9.7～15.2 min]进行了研究，直接对比了用心脏专用SPECT设备采集的超低剂量99Tcm静息显像(133.96 MBq)与标准剂量的传统SPECT显像，结果显示两者图像质量相近，但采用心脏专用SPECT扫描设备时辐射剂量低得多，为(1.15±0.24) mSv。最近Nakazato等[49]在79例患者中[平均体质指数(30.0±6.6) kg/m2；范围20.2～54.0 kg/m2]模拟了低剂量静息和负荷SPECT MPI，结果显示即便是低计数图像(100万计数)，其图像质量依然合格，与传统的全计数图像相比不相上下。最后，采用心脏专用扫描设备的低剂量99Tcm MPI可以准确检测出有创的血管造影提示的梗阻性冠脉疾病(如有研究中视觉分析的灵敏度为92%，特异性为56%，正常率为98%)[50,51,52]。虽然新型扫描设备有很大优势，并能在较低辐射剂量水平下获得高质量图像，但其费用昂贵，且在临床影像应用中仅限于心脏显像。图3为降低SPECT MPI剂量的算法。
4．降低PET剂量的方法。当前大部分PET设备都是三维采集模式，并配备先进的硬件和软件，可进行高分辨率、低剂量显像[9]。利用飞行时间技术、高清迭代重建和运动静止成像技术，PET MPI的有效空间分辨率可达2 mm[10]。配合使用低剂量的PET显像剂时，PET MPI较SPECT MPI的辐射剂量显著降低。单负荷显像和低剂量CT是另外2种降低PET MPI剂量的方法，但目前还没有被广泛研究或施行。
用于评估心肌血流的三维采集单负荷PET MPI的辐射剂量可低至1 mSv以下。然而具有代表性的行PET MPI的成年患者多为高危，并不都适合仅行单负荷显像。此外，单负荷显像也不足以评估冠脉血流储备(coronary flow reserve, CFR)，这是1个新的提示冠脉功能异常风险的指标。最近研究[53,54]显示，15O－H2O MPI提示的心肌血流充血可能比CFR能更准确地诊断心外膜的阻塞性冠脉疾病(准确性为86%与78%；P<0.01)。另一方面，有研究[54]显示，虽然82Rb显像中的CFR和负荷心肌血流都是强有力的危险分层因素，但评估CFR可能比负荷心肌血流更稳定、变异更小。若能证实临床常用的PET心肌灌注显像剂测得的负荷心肌血流是比CFR更好的指标，那么单负荷PET MPI的运用可能更为广泛。单负荷MPI结合低剂量CT冠脉造影[55](如果CT结果异常)或钙化积分[56]可以鉴别需要更积极医疗干预的严重冠脉疾病。虽然PET MPI和PET/CT MPI在提高图像质量、更好地发现冠脉疾病以及低辐射剂量方面有显著优势，但其价格昂贵，且局限于药物负荷(PET运动负荷有一定难度)，因此并未广泛应用。
完成MPI检查后，还有几个步骤可以减少终生的辐射剂量。首先，1份准确、清晰、指向明确的报告以及与临床医师的及时沟通可以减少重复检查。其次，MPI的报告必须准确注明所用显像剂的剂量；不久以后估算的医学影像检查的终生辐射剂量可能成为报告中的必备要素。另外，还建议定期对MPI所使用的显像剂剂量、低剂量MPI的图像质量进行质检，并评估低于ASNC推荐的9 mSv以下剂量的MPI数量[22]。此外，仪器的质控可以优化图像质量，有助于实施低剂量MPI。最后，工作人员的辐射剂量需遵循尽可能低剂量(as low as reasonably achievable, ALARA)的原则，包括核医学技师岗位的轮转，以避免某个技师过高的辐射暴露。近期，1项关于加强心血管影像辐射安全的科学报告[57]强调，有必要对临床转诊医师和医疗人员进行关于低剂量医学影像学检查的教育，并列出了各个学会降低辐射剂量的在线学习资源清单。
受限于电离辐射和高成本问题，核素MPI必须在传统心脏核医学显像上有所改进。现在就是改变的时机。新的显像方案和有力的影像技术的涌现促进实现了低辐射剂量、高质量的MPI。这种改变的另一益处在于，在目前紧缩的财政环境下，医疗设备、操作人员及临床实践可以凭借更快地在低剂量水平下提供更高的影像质量脱颖而出。目前最先进的核素心血管显像程序要求包含最佳的患者筛选实践常规、以患者为中心的显像方案、在传统显像仪器上使用新技术、以及采用减少患者和工作人员终生辐射剂量的操作方法。核素MPI正步入低辐射剂量时代，其将核心脏病学带入21世纪，也将新的最佳实践策略带到全球各地。
