由于目前尚缺乏前瞻性随机对照临床研究，有关分化型甲状腺癌(DTC)临床处理的推荐均依据回顾性观察研究，而这些研究往往不够完整，易有选择偏倚，还可能有所矛盾。因此，许多有关甲状腺癌临床处理的问题持续存在争议、尚无定论。该文围绕甲状腺癌临床处理中的3个重要争议问题进行了阐述：(1)单侧腺叶切除作为甲状腺癌初始治疗的指征；(2)术前颈部影像学检查的合理运用以优化手术的完整性；(3)放射性碘清除残留甲状腺组织(简称清甲)治疗、辅助治疗以及已知的持续或复发病灶治疗的选择。随着甲状腺癌的临床处理逐渐向更加依赖于风险分层的个体化推荐发展，医师和患者必须权衡临床处理的风险和获益，以达成一套优化且符合患者意愿或价值观以及当地医疗团队处理原则或经验的治疗方案。
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甲状腺癌的临床处理已由原来的"一刀切"模式过渡到了"风险依赖"的治疗模式，包括手术范围、放射性碘(radioactive iodine, RAI)的使用、促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)抑制治疗的目标以及随访等，临床推荐逐渐趋向于个体化[1,2,3,4,5,6,7]。过去，除了腺体内乳头状微小癌患者外，几乎所有甲状腺癌患者均接受了相对激进的治疗(甲状腺全切术加或不加预防性颈部淋巴结清扫、术后RAI治疗、长期TSH抑制治疗以及积极的随访评估)。但最近，美国甲状腺协会(American Thyroid Association, ATA)和美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的甲状腺癌指南推荐均趋于保守(经过合理的评估选择后，有些患者可以进行观察随访、单侧腺叶切除且无需RAI治疗以及TSH抑制治疗)[1,5]。尽管这些相关指南的推荐均来自于有限的或有争议的数据，但目前该领域的发展现状(发展缓慢的低危甲状腺癌发病率逐渐增加，颈部超声用于治疗后随访逐渐取代诊断性RAI扫描，术后RAI治疗越来越谨慎)使得临床医师不得不去反思，是否所有原发肿瘤最大直径大于1.0 cm的分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer, DTC)均需进行激进的治疗和随访。
很多临床医师和患者更加倾向于采用高强度治疗(即相对激进的治疗方式)，因为他们相信积极的治疗以及早期发现微小残留病灶可使预后更佳；而那些提倡低强度治疗(即相对保守的治疗方式)的人则认为，通过合适的患者选择和随访，仍可达到类似的长期预后。低强度治疗的有效性主要基于以下假设：大多低危DTC患者预后良好，无论经过激进还是保守的治疗，疾病特异性生存率均可达99%，疾病复发率低于5%～10%；待病情需要时再行延期治疗干预(手术以及RAI治疗)并不影响疾病特异性生存；微小残留病灶常见，临床意义不大；早期诊断和治疗非常小的持续性或复发性病灶几乎无临床益处。
然而，比较2种治疗方式(即高强度和低强度治疗)的文献均为回顾性、观察性研究，缺乏前瞻性随机对照临床研究的数据。有趣的是，近30年来随着越来越多高灵敏度检测手段的临床运用[如高频超声、超高灵敏度甲状腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)测定技术]，临床对DTC的治疗手段更为激进(如：对肿瘤较小的患者行预防性以及治疗性颈部淋巴结清扫术；对生化提示疾病持续的患者多次行RAI治疗)，但甲状腺癌的死亡率却保持稳定甚至略有增加[8]。由于存在不同的教育背景、临床观点、临床经验以及选择偏倚等，甲状腺癌相关领域的专家们即使阅读同一篇文献也会得出不同的结论。因此，有关甲状腺癌临床诊治的问题将长期存在争议。
本文围绕甲状腺癌临床处理中3个重要的争议问题进行综述：单侧腺叶切除作为甲状腺癌初始治疗的指征；术前颈部影像学检查的合理运用以优化手术完整性；RAI清除残留甲状腺组织(简称清甲)治疗、辅助治疗以及已知的持续或复发病灶治疗的选择。
争议：是否所有原发肿瘤最大径大于1.0 cm的DTC患者初始治疗均应行甲状腺全切术。
立场1：所有原发肿瘤最大径大于1.0 cm的DTC患者初始治疗均应行甲状腺全切术。因为完整切除可以改善生存、减少复发，且术后可常规行RAI治疗，有利于随访中对疾病复发或持续存在的监测；如果手术由经验丰富的外科医师完成，手术并发症的风险可降到最低。
立场2：对于肿瘤最大径小于4 cm且术前评估肿瘤局限于一侧腺体内的DTC患者，甲状腺全切术并不是必须的。原因如下：单侧腺叶切除与甲状腺全切后患者均可取得良好预后；单侧腺叶切除术的并发症风险低；某些患者可以避免术后长期的甲状腺素替代治疗。虽然复发率相对略高，但随访中较易发现疾病复发者，且该部分患者行补救治疗同样有效。
初始手术方式的选择这一争议主要围绕ATA指南第35B条推荐(表1)，即允许肿瘤直径在1～4 cm且无腺体外侵犯以及转移证据的患者初始治疗行单侧腺叶切除术[1]。尽管NCCN指南早就如此推荐，但旧版ATA指南曾强烈推荐肿瘤直径大于1 cm的患者行甲状腺全切术[5,9,10]。旧版指南这样推荐主要基于几乎所有此类患者术后均需行RAI治疗，且这在2007年Bilimoria等[11]发表的研究结果中得到了进一步肯定，即肿瘤大于1 cm时，甲状腺全切与单侧腺叶切除后患者的总生存存在统计学差异(10年生存率分别为98.4%和97.1%，P<0.05)。后续的大量研究表明，对肿瘤直径小于4 cm的患者，经过合理的选择并校正重要的混杂因素后，2组患者的生存时间差异并无统计学意义(表2)。关于这个问题的各种回顾性研究的细节在最新版ATA指南的正文中均有详细讨论[1]。
活组织检查确诊的滤泡来源甲状腺恶性肿瘤的手术方式推荐[1]
活组织检查确诊的滤泡来源甲状腺恶性肿瘤的手术方式推荐[1]
| 推荐编号 | 美国甲状腺协会(ATA)指南推荐 |
|---|---|
| 35A | 甲状腺癌直径>4 cm，或明显腺体外侵犯(临床T4)，或存在明显淋巴结转移(临床N1)，或远处转移(临床M1)，如果不存在手术禁忌，初始手术方式应采取甲状腺全切或近全切并切除所有可见原发灶(强烈推荐，中等级别证据) |
| 35B | 甲状腺癌直径<4 cm且>1 cm、且无腺体外侵犯、无淋巴结转移(临床N0)，初始手术方式既可以选择甲状腺全切或近全切，也可以选择甲状腺单侧腺叶切除。甲状腺单侧腺叶切除作为初始手术方式对于低危甲状腺乳头状癌或滤泡癌可能是足够的；然而，结合临床病理特征及患者意愿，仍可行甲状腺全切，以便于术后放射性碘治疗的开展并有利于随访(强烈推荐，中等级别证据) |
| 35C | 如对甲状腺癌直径<1 cm、无腺体外侵犯且无淋巴结转移(临床N0)的患者行手术治疗，则初始手术方式采用患侧腺叶切除，除非存在需切除对侧腺叶的明显指征。如果既往无颈部放射史、无甲状腺癌家族史、无临床可探及的颈部淋巴结转移，单侧腺叶切除对于小的、单发的、腺内型的甲状腺癌是足够的(强烈推荐，中等级别证据) |
分化型甲状腺癌(<4 cm)甲状腺全切与单侧腺叶切除的获益比较
经过合理的选择后，对于那些局限于甲状腺内且肿瘤直径为1～4 cm的DTC患者，甲状腺全切与否可能与总生存期的提高并不相关，但在某些情况下依然有充分理由考虑将双侧甲状腺全切术作为初始治疗方案。根据ATA指南第35B条推荐，如果诊疗团队根据术前评估及患者意愿判断该患者术后需行RAI治疗，则应首选甲状腺全切术。该推荐相当灵活，可充分结合当地诊疗团队的诊治理念及患者意愿，综合判断单侧腺叶切除术是否是患者的首选初始治疗方案。
由于乳头状癌具有多灶性的特点，甲状腺全切比单侧腺叶切除的复发风险低。但在经验丰富的医疗中心，合理把握适应证，结合术前高质量的检查及良好的临床判断，单侧腺叶切除的局部复发率也可低于1%～4%[7,12,13,14]。此外，对于那些在随访中出现局部复发的少数低危患者，行补救手术治疗同样有效，且可取得相同的良好长期预后。
当然患者也应理解，根据术中及术后发现，单侧腺叶切除术可能需要转变为甲状腺全切术；患者也应支持手术医师根据术中发现而临时改变手术方式。但必须强调的是，单侧腺叶切除作为初始治疗方式是否合理应根据术后1～2周后的最终病理报告而定。仅有约5%～6%的患者需在单侧腺叶切除后早期即完成甲状腺全切[7,12,13,14]。但对于那些倾向于对具有中危特征的患者行RAI治疗的团队而言，单侧腺叶切除后早期即完成甲状腺全切的比例可达20%[15,16,17]。
根据已发表的用于极低危甲状腺癌积极监测的临床决策体系，综合考虑3个重要且互相联系的因素可以帮助决定患者是否将单侧腺叶切除作为首选初始治疗方式[18]：即术前影像学检查和临床发现以及医疗团队和患者自身因素。
1．术前影像学检查和临床发现。仔细回顾患者的术前颈部超声、病史及体格检查等资料，如发现肉眼可见的腺外侵犯、局部转移或远处转移，均应推荐行甲状腺全切；如发现对侧腺体内多发结节或术前超声发现较多的非特异性表现(如慢性淋巴细胞性甲状腺炎或不典型的颈部淋巴结)，则更倾向于推荐行甲状腺全切，以利于术后随访的有效开展。
有经验的多学科处理团队在决策过程中将良好的临床判断与高质量的术前颈部超声检查相结合，单侧腺叶切除术作为初始治疗方案的成功性可得到显著提高。然而在缺乏高质量颈部超声检查的情况下，特别是在对异常颈部淋巴结的评估不够准确时，单侧腺叶切除的选择就难以明确。
2．医疗团队因素。了解当地医疗团队对术后组织学提示异常但术前评估并无明显发现的中危患者(如微小腺体外侵犯、微小淋巴结转移以及血管侵犯)术后是否行RAI治疗的态度很重要。如果医疗团队更倾向于对中危患者术后行RAI治疗，则他们就比那些对RAI治疗更加保守的团队更倾向于初始就行甲状腺全切术。这样的理念并非拒绝将单侧腺叶切除作为患者的初始治疗方法，但患者应理解根据术后病理情况有可能需尽快再次手术完成甲状腺全切以便于术后随访。
3．患者自身因素。目前很多患者都积极参与治疗决策的制定过程，他们可以充分了解手术治疗的利弊。那些医疗激进主义者更加倾向于进行甲状腺全切，以最小化复发率和最大化随访期间疾病探测的灵敏度(通常这些患者也支持术后常规行RAI治疗)[19]；而那些医疗极简主义者则常常选择单侧腺叶切除，他们希望保留对侧腺体的功能以便有可能不用终身服用甲状腺素。他们愿意接受将来还需要进一步治疗的可能性，但不接受一开始就进行积极治疗，尽管积极治疗可能预后更好。同样，他们对于术后早期发现以及治疗较小病灶的积极性并不高，因此也不需要术后的高灵敏度随访。所以，医疗极简主义者通常是低强度治疗(即相对保守治疗)的候选者。
总之，在缺乏确切证据证明肿瘤直径为1～4 cm且分化良好的甲状腺癌行甲状腺全切术作为初始治疗可以有效提高生存期时，在合适的患者中，单侧腺叶切除将持续作为可选择的手术方式存在。合理选择患者行单侧腺叶切除时，应充分结合术前高质量评估、医疗团队理念及患者意愿。整合这3个重要因素后，相信每例患者都可以得到最适合的初治方案及术后随访。
争议：甲状腺癌术前是否需避免行含碘造影剂的增强CT检查。
立场1：甲状腺术前应避免行含碘造影剂增强CT检查，以避免术后RAI治疗的延迟。
立场2：对具有局部侵袭性病变或临床可见的颈部淋巴结转移征象的患者，应常规进行增强CT检查，以优化手术方案及手术的完整性。术前使用合理的影像学检查来优化手术方案比术后早期行RAI治疗更为重要。
初始治疗的重要目标之一是"切除原发肿瘤、甲状腺包膜外侵犯病变以及临床可见的转移性淋巴结"[1]。因此，术前评估必须包括甲状腺以及颈部解剖影像学检查，以便合理规划手术计划。
颈部超声被广泛用于甲状腺结节及颈部淋巴结的评估。NCCN和ATA指南均推荐对术前确诊或怀疑的甲状腺恶性肿瘤患者行颈部超声检查以评估颈部淋巴结情况(表3)。广泛的双侧颈部手术可鉴别出70%～80%的患者存在微小淋巴结转移灶[20]，而术前颈部超声确定20%～30%的病例有可疑颈部淋巴结肿大[21,22,23,24,25,26]。因此，术前常规使用颈部超声检查可能至少改变20%患者的治疗决策[21,23,27]。术前颈部超声的常规运用有利于初始治疗的完整性，从而降低复发率及提高术后RAI治疗的有效性。
影像学检查以及实验室检查在术前分期中的作用[1]
影像学检查以及实验室检查在术前分期中的作用[1]
| 推荐编号 | 美国甲状腺协会(ATA)指南推荐 |
|---|---|
| 32A | 对所有根据细胞学或分子病理提示恶性或可疑恶性的甲状腺癌患者在甲状腺手术前均推荐行颈部超声(中央区和颈侧区，特别是颈侧区)以评估颈部淋巴结情况(强烈推荐，中等级别证据) |
| 32B | 如预计可能需改变治疗方案，则应对最小径≥8～10 mm、在超声上可疑的淋巴结行超声引导下细针穿刺，以明确是否为恶性(强烈推荐，中等级别证据) |
| 32C | 对可疑淋巴结进行评估时，选择性增加细针抽吸洗脱液甲状腺球蛋白(Tg)测定是合理的，但在完整甲状腺腺体存在的情况下，结果很难判断(弱推荐，低级别证据) |
| 33A | 临床怀疑局部晚期的患者，包括侵袭性原发肿瘤或临床明显的多发或较大的淋巴结侵犯，在术前颈部超声评估的基础上推荐进一步行增强断层影像(CT，MRI)检查以了解局部解剖结构(强烈推荐，低级别证据) |
| 33B | 不推荐18F－脱氧葡萄糖(FDG)PET显像作为常规术前检查(强烈推荐，低级别证据) |
除了常规应用颈部超声对甲状腺癌患者进行术前评估外，有时还需要进一步使用CT或MR等断层影像来获得更重要的解剖学信息[1]。如有以下发现，除了进行颈部超声检查以外，还需进一步行断层影像学检查：声音嘶哑、渐进性吞咽困难、肿块活动度差、咯血、喘鸣、肿瘤增大或进展迅速，超声怀疑大的腺体外侵犯及较大的颈部淋巴结转移等。如出现上述情况，颈胸部增强CT可作为常规推荐，因为淋巴结侵犯范围可从上颈部直至锁骨上区及上纵隔。
与旧版ATA指南不推荐术前使用含碘造影剂不同，新版指南第33A条推荐提出，如果发现或怀疑相关危险因素，则可使用含碘造影剂进行增强检查。毋庸置疑，使用含碘造影剂的术后RAI治疗将不得不推迟，但术前更准确评估解剖结构所来带的获益通常大于术后RAI治疗推迟数周所致风险[1]。虽然ATA指南明确指出使用造影剂后尿碘通常会在4～8周后恢复至正常水平[28]，但具体间隔多久才不会影响后续的RAI治疗效果尚不明确；即使尿碘水平恢复正常，甲状腺组织中剩余的碘仍将影响RAI治疗。尽管如此，由于对甲状腺及局部转移性病灶进行全面彻底的切除在初始治疗中至关重要，高危患者在术前行增强CT检查以优化手术方案仍相对合理。为了实现上述目的，术后RAI治疗延迟数月也是可以接受的，且并不会影响清甲治疗、辅助治疗以及治疗已知的持续或复发病灶的效果。
除此之外，其他术前影像学检查很少被用到，除非患者的临床表现及体征提示存在远处转移性病灶。尽管18F－脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG) PET显像在肿瘤分期和随访中具有显著价值，但对于DTC，该显像仅局限用于RAI难治性患者，且很少用于术前评估[1]。
争议：DTC患者甲状腺全切术后是否常规推荐行RAI治疗。
立场1：所有DTC患者甲状腺全切术后均应推荐行RAI治疗(腺体内乳头状微小癌除外)。这有利于延长疾病特异性生存期，减少复发，还有助于初始分期以及提高术后长期随访时相关检测的灵敏度。
立场2：应基于个体化评估选择性行术后RAI治疗。评估因素包括：疾病复发风险、疾病特异性死亡风险、术后疾病状态、对临床预后的重要性、术后分期的需求、术后高灵敏度随访的需求、治疗不良反应、医师的治疗理念及患者意愿等。
术后RAI治疗应如何推荐仍是DTC患者临床处理中最有争议的问题之一。为了进行合理的讨论，RAI治疗的目的应分为清甲治疗、辅助治疗以及治疗已知的残留或复发病灶3类(表4)[29]。需要注意，辅助治疗是针对风险的，而不是针对明确的疾病，所以一部分患者在行RAI辅助治疗时可能已通过初始手术治愈。因此，在选择行RAI辅助治疗时应同时评估患者复发风险或疾病特异性死亡率以及该治疗使得患者在以上指标上获益的可能性。
分化型甲状腺癌放射性碘(RAI)治疗的目标[1]
分化型甲状腺癌放射性碘(RAI)治疗的目标[1]
| RAI治疗类型 | 目标 | 潜在获益 |
|---|---|---|
| 清除残留甲状腺组织(清甲)治疗 | 清除术后残留正常甲状腺组织 | 完善初始分期；提高术后随访的灵敏度 |
| 辅助治疗 | 破坏可能存在的亚临床微小肿瘤残留病灶 | 减少复发；提高疾病特异性生存时间 |
| 治疗已知的残留或复发病灶 | 清除已知的残留或复发病灶 | 获得良好的治疗反应(疾病缓解) |
| 提高疾病特异性生存时间 | ||
| 提高无进展生存时间 |
目前文献存在一些问题，很难阐明RAI治疗是否对患者的复发或疾病特异性生存期有积极影响(图1)[30]。因此，很多指南对中危患者给出的是笼统推荐，而对低危及高危患者给出的推荐则相对比较明确。
对于术后是否需要行RAI治疗，ATA指南特别强调需要对术后患者进行仔细评估，从而决定是否需要进一步治疗或检查(表5)[1]。通过评估可确定RAI治疗目的是清甲治疗、辅助治疗还是治疗已知的残留或复发病灶，从而根据结果进一步决定RAI治疗的剂量。
术后疾病状态在分化型甲状腺癌RAI治疗决策中的作用[1]
术后疾病状态在分化型甲状腺癌RAI治疗决策中的作用[1]
| 推荐编号 | 美国甲状腺协会(ATA)指南推荐 |
|---|---|
| 50A | 在决定是否需要进一步治疗时(如RAI治疗、手术治疗或者其他治疗)，应考虑术后疾病状态(如疾病持续存在与否；强推荐，低级别证据) |
| 50B | 术后血清甲状腺球蛋白(Tg)水平[甲状腺激素抑制治疗下或促甲状腺激素(TSH)刺激下]可帮助判断疾病是否持续存在或甲状腺残留情况并预测复发可能。大多数患者在术后3～4周血清Tg达到最低值(强推荐，中等级别证据) |
| 50C | 指导决定RAI治疗的血清Tg阈值及其测定状态(甲状腺激素治疗下或TSH刺激下)尚不明确(无推荐，证据不足) |
| 50D | 术后诊断性全身放射性碘扫描可能在以下情况具有一定的作用：残留甲状腺组织或残留病灶无法在术后小结以及颈部超声明确时；检查结果可能改变RAI治疗决定或治疗剂量时。SPECT/CT显像对病灶的发现以及定位可能有帮助，如需进行诊断性扫描，则需使用123I(55.5～111 MBq)或低剂量131I(37～111 MBq)，治疗在扫描结束后72 h内进行最佳(弱推荐，低级别证据) |
尽管ATA指南完全认可术后疾病状况作为治疗决策过程中关键因素的重要性，但临床医师考虑清甲治疗或辅助治疗的建议在很大程度上依赖于ATA和TNM分期的风险分层(表6)。然而，ATA指南也提到，在标准临床病理特征之外，其他相关因素，如术前和术后超声评估的质量、Tg测量的有效性及质量、外科医师的技术和经验、当地医疗团队的临床理念等，也应考虑在术后RAI决策中[1]。此外，ATA指南中第51A和51C推荐(表6)也强调患者意愿在RAI治疗决策中很重要。
术后放射性碘(RAI)治疗在分化型甲状腺癌治疗中的作用[1]
术后放射性碘(RAI)治疗在分化型甲状腺癌治疗中的作用[1]
| 推荐编号 | 美国甲状腺协会(ATA)指南推荐 |
|---|---|
| 51A | 低危分化型甲状腺癌患者术后不常规推荐行RAI清除残留甲状腺组织(清甲)治疗。在RAI治疗决策的制定中应综合考虑每例患者的特征，比如疾病复发风险、对随访质量的需求以及个人意愿等(弱推荐，低级别证据) |
| 51B | 单灶型微小乳头状癌患者行单侧腺叶切除或甲状腺全切后且不伴有其他危险因素者，不常规推荐行RAI清甲治疗(强推荐，中等级别证据) |
| 51C | 多灶型微小乳头状癌术后且不伴有其他危险因素者，不常规推荐行RAI清甲治疗。在RAI治疗决策的制定中应综合考虑每个患者的特征，比如疾病复发风险、对随访质量的需求以及个人意愿等(弱推荐，低级别证据) |
| 51D | 中危分化型甲状腺癌行甲状腺全切术后应考虑行RAI辅助治疗(弱推荐，低级别证据) |
| 51E | 高危分化型甲状腺癌行甲状腺全切术后常规推荐行RAI辅助治疗(强推荐，中等级别证据) |
注：RAI治疗包括清甲治疗、辅助治疗以及已知的残留或复发病灶的治疗
从临床实践的角度来看，至少需要评估9个关键因素来确定术后RAI治疗是否对患者有益，包括：疾病复发风险；疾病特异性死亡率；术后疾病状态[包括Tg抗体(Tg antibodies, TgAb)是否存在]；对相关结局产生重要影响的可能性(复发、疾病特异性死亡率)；对初始分期有显著改善的可能性；对高灵敏度随访的需求；治疗的不良反应；患者意愿；其他相关因素，包括超声评估、Tg测定的质量、外科医师的技术经验和医疗团队的临床理念等。
对那些在初始手术后没有任何持续性疾病存在的低危患者，这种管理方法通常会建议进行观察即可，而对大多数高危患者建议行RAI治疗，包括辅助治疗或已知的残留或复发病灶治疗(表6)[1]。对于中危患者，则应考虑行RAI治疗(第51D推荐，表6)。中危患者是否推荐RAI治疗依据对患者复发风险、疾病特异性死亡率及术后疾病状态的仔细评估。许多中危患者可能存在小的结构性病灶或异常的术后Tg水平，这些都提示疾病持续存在，这些患者是RAI治疗的潜在人选。如果术后评估没有发现生化或结构性疾病的证据，则应考虑行清甲或辅助治疗是否合适。如果中危患者的疾病复发率小于5%，应考虑观察或行清甲治疗以辅助分期和随访。对于高危患者，则考虑进行辅助治疗以降低复发风险，并根据肿瘤对RAI治疗是否有反应来提高总生存率。这些因素均应整合到患者治疗的决策过程中，包括复发风险、疾病特异性死亡风险、术后疾病状态以及辅助治疗获益的可能性等。对于RAI治疗剂量的选择，ATA指南推荐1 110 MBq作为低危患者清甲治疗的合理选择(第55A推荐，表7)[1]。如治疗目标为辅助治疗，则推荐使用更高剂量。遗憾的是，目前文献并没有提供足够的证据来明确辅助治疗的最佳剂量。因此，根据专家意见，辅助治疗的推荐剂量为1110～5550MBq，具体剂量取决于上面提到的多种因素以及医疗团队的临床理念(第55B和56推荐，表7)。对于已知存在持续或复发性疾病的患者，除了老年患者一般最大剂量不超过5 550 MBq外，RAI治疗剂量建议为3 700～7 400 MBq[1]。
RAI清除残留甲状腺组织(清甲)治疗、辅助治疗以及已知的残留或复发病灶的治疗时的剂量推荐[1]
RAI清除残留甲状腺组织(清甲)治疗、辅助治疗以及已知的残留或复发病灶的治疗时的剂量推荐[1]
| 推荐编号 | 美国甲状腺协会(ATA)指南推荐 |
|---|---|
| 55A | 低危甲状腺癌或中危伴相对较轻危险因素者(如小量的中央区转移性淋巴结且无已知较大肿瘤残留或其他危险因素)，1 110 MBq左右的低剂量治疗通常优于高剂量(弱推荐，低级别证据) |
| 55B | 当患者接受低于甲状腺全切或近全切术后怀疑残留甲状腺体积相对较大时或拟行辅助治疗者，可能需要考虑高剂量治疗(弱推荐，低级别证据) |
| 56 | 当考虑行初始辅助治疗用于治疗可疑微小残留病灶时，RAI剂量通常应高于清甲剂量且不超过5 550 MBq(无已知远处转移病灶)。对于临床T3以及N1患者，常规应用高剂量131I(>5 550 MBq)治疗是否可以降低结构性疾病复发尚不明确(弱推荐，低级别证据) |
| 57B | 对于微小肺转移病灶，RAI治疗可使用固定剂量法(3 700～7 400 MBq，或者当患者年龄≥70岁时使用3 700～5 550 MBq)，也可使用剂量估算法，但需使48 h内全身残留剂量低于2 960 MBq且骨髓吸收剂量低于200 cGy(强推荐，中等级别证据) |
| 58 | 具有摄碘功能的大结节肺转移病灶可行RAI治疗，如果有效(病灶缩小，甲状腺球蛋白下降)可行多次治疗，但是这些患者获得完全缓解少见且生存预后仍不理想。治疗剂量的选择可以根据固定剂量法(3 700～7 400 MBq)或剂量估算法(基于病灶或者全身估算)，但需使48 h内全身残留剂量低于2 960 MBq且骨髓吸收剂量低于200 cGy(弱推荐，低级别证据) |
| 59 | 治疗骨转移时，治疗剂量的选择可以根据固定剂量法(3 700～7 400 MBq)或者剂量估算法(弱推荐，低级别证据) |
甲状腺癌的临床处理尚有较多争议，但在很多方面已达成普遍共识。只有深刻理解相关决策及推荐背后的基本逻辑与原理，包括初始手术的范围、术前影像检查的完整性以及RAI治疗的作用，临床医师才能更好地理解每个复杂问题中的独特观点。这样的理解还可进一步明确未来研究的方向，以便进一步完善指南。最后，只有通过积极主动、目的明确以及包容性强的多学科合作，这一领域才能逐步向前推进，才能对每例甲状腺癌患者的治疗和随访达到最优化。
