患者男，65岁，2017年1月因咳嗽等不适就诊于本院，诊断为右肺癌(穿刺病理及免疫组织化学检测结果倾向于肉瘤样癌)；行4周期紫杉醇脂质体+卡铂化疗，复查CT示局部进展，后行体部伽马刀治疗(35 Gy/14次)；2017年6月再次就诊，疗效评价为部分缓解，行2周期表柔比星+达卡巴嗪治疗，未规律复查。后患者因"半年前出现咳嗽、咳血痰，胸部CT示肿瘤进展"于2019年5月行氩氦刀治疗，并行局部放射治疗(共28 Gy/7次)，症状逐渐平稳。2019年9月患者因"1周前出现颜面部及上肢肿胀，并伴有咳嗽、咳痰，胸闷、喘憋，症状逐渐加重"就诊。体格检查：颜面部、颈部红肿明显，颈静脉怒张，双上肢肿胀，前胸壁及上腹部浅表静脉曲张；双肺叩诊过清音，未闻及干湿性啰音，右肺呼吸音稍低。胸部增强CT示：右肺上叶占位，大小约49 mm×59 mm×81 mm，侵犯上腔静脉(图1)；肺气肿；纵隔内多发扩张血管；双侧肾上腺转移不除外。基因检测示：表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)基因融合均为阴性。肿瘤标志物细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶均正常。血气分析：氧分压77.1 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，二氧化碳分压38.9 mmHg。诊断：(1)右肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)放化疗后，上腔静脉综合征，双侧肾上腺转移不除外；(2)双肺肺气肿。患者行三维(three-dimensional, 3D)打印模板联合CT引导125I粒子植入术，手术过程严格按照CT联合模板引导放射性粒子植入治疗肺癌技术流程进行[1]。术前将胸部强化CT导入治疗计划系统，勾画肿瘤靶区，设计针道及载入粒子，设计3D模板。术中固定患者体位，麻醉，3D模板复位后，插入植入针，待所有植入针到达预定位置后按术前计划植入粒子。患者手术过程顺利，共植入22.2 MBq粒子103颗，术后即刻90%大体肿瘤体积接受剂量(dose delivered to 90% gross tumor volume, D90)＝102.89 Gy(图2)。术后患者出现血气胸，给予胸腔闭式引流，1周后拔管。患者症状明显好转，术后2个月肿瘤体积缩小(图3)，术后6个月因肿瘤全身进展、肺部感染、呼吸衰竭死亡。
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患者男，65岁，2017年1月因咳嗽等不适就诊于本院，诊断为右肺癌(穿刺病理及免疫组织化学检测结果倾向于肉瘤样癌)；行4周期紫杉醇脂质体+卡铂化疗，复查CT示局部进展，后行体部伽马刀治疗(35 Gy/14次)；2017年6月再次就诊，疗效评价为部分缓解，行2周期表柔比星+达卡巴嗪治疗，未规律复查。后患者因"半年前出现咳嗽、咳血痰，胸部CT示肿瘤进展"于2019年5月行氩氦刀治疗，并行局部放射治疗(共28 Gy/7次)，症状逐渐平稳。2019年9月患者因"1周前出现颜面部及上肢肿胀，并伴有咳嗽、咳痰，胸闷、喘憋，症状逐渐加重"就诊。体格检查：颜面部、颈部红肿明显，颈静脉怒张，双上肢肿胀，前胸壁及上腹部浅表静脉曲张；双肺叩诊过清音，未闻及干湿性啰音，右肺呼吸音稍低。胸部增强CT示：右肺上叶占位，大小约49 mm×59 mm×81 mm，侵犯上腔静脉(图1)；肺气肿；纵隔内多发扩张血管；双侧肾上腺转移不除外。基因检测示：表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase, ALK)基因融合均为阴性。肿瘤标志物细胞角蛋白19片段、鳞状细胞癌相关抗原、神经元特异性烯醇化酶均正常。血气分析：氧分压77.1 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)，二氧化碳分压38.9 mmHg。诊断：(1)右肺肉瘤样癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma, PSC)放化疗后，上腔静脉综合征，双侧肾上腺转移不除外；(2)双肺肺气肿。患者行三维(three-dimensional, 3D)打印模板联合CT引导125I粒子植入术，手术过程严格按照CT联合模板引导放射性粒子植入治疗肺癌技术流程进行[1]。术前将胸部强化CT导入治疗计划系统，勾画肿瘤靶区，设计针道及载入粒子，设计3D模板。术中固定患者体位，麻醉，3D模板复位后，插入植入针，待所有植入针到达预定位置后按术前计划植入粒子。患者手术过程顺利，共植入22.2 MBq粒子103颗，术后即刻90%大体肿瘤体积接受剂量(dose delivered to 90% gross tumor volume, D90)＝102.89 Gy(图2)。术后患者出现血气胸，给予胸腔闭式引流，1周后拔管。患者症状明显好转，术后2个月肿瘤体积缩小(图3)，术后6个月因肿瘤全身进展、肺部感染、呼吸衰竭死亡。
PSC是一组含有肉瘤形态细胞或肉瘤样分化的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)，在临床罕见，约占NSCLC的0.3%~3%，多见于中老年男性吸烟患者。2015年WHO将PSC分为多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤、肺母细胞瘤5个亚型[2]。PSC与其他NSCLC相比具有更强的侵袭能力，对放化疗均不敏感；患者预后较差，平均生存期为5~18个月，5年生存率仅为25%[3]，目前仍缺乏统一的标准治疗方案。上腔静脉阻塞综合征(superior vena cava syndrome, SVCS)是一种肿瘤急症，病情严重者可在3~5 d内死亡，常由于胸部肿瘤及转移淋巴结压迫或直接浸润引起，其治疗采用放化疗、手术、血管支架介入等。本例患者SVCS由PSC压迫导致，考虑到PSC对放化疗不敏感，且患者无法耐受血管置换、重建等外科手术，以及支架置入本身对肿瘤没有治疗作用，研究组尝试应用125I粒子植入治疗。
有研究得出局部晚期NSCLC放射治疗标准剂量为60 Gy[4]。对于具有放射抵抗性的PSC，治疗剂量将会更高。125I属于低能放射性核素，靶区外剂量迅速衰减，避免了放射性损伤的发生，其释放的γ射线对肿瘤细胞起到持续杀伤作用，同时γ射线可降低肿瘤细胞氧增比，克服乏氧细胞放射抵抗性，增加疗效。张富强等[5]通过CT引导将125I粒子植入门静脉内治疗原发性肝癌合并门静脉癌栓患者，处方剂量100~150 Gy，所有患者均未见血管放射性损伤等并发症。王娟等[6]的家兔实验表明：125I粒子对家兔血管壁的损伤具有可恢复性，在治疗剂量范围内不会对血管造成不可逆性损伤。本例患者125I粒子植入术后症状明显好转，也无相关并发症。
由于肿瘤压迫上腔静脉，局部完全闭塞，为防止出现剂量分布偏差及提高治疗效果，术中应尽可能于受压的上腔静脉周围分布粒子，形成"粒子墙"。本研究组采取3D打印模板联合CT引导，术中按照模板精准地将粒子按术前计划分布，以实现在保证疗效的同时，尽可能避免穿刺针损伤上腔静脉。但模板引导时穿刺针道多，术中出现气胸的概率增加，可能会造成靶区移位，影响模板使用，因此如何减少气胸的发生及发生气胸时如何固定靶区还有待进一步研究。
综上，本例患者上腔静脉压迫症状明显改善，提示125I粒子对于PSC所致SVCS是一种有效的治疗方法，但有关粒子活度及处方剂量的选择尚无统一标准。
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