患者男，86岁，主诉贫血2年，纳差6个月，视野缺损3个月。患者2年前体检时发现贫血，当时无特殊不适，未予重视；3个月前无明显诱因出现右眼视野缺损及视力减退，本院眼眶MRI示：视神经信号未见明显异常，眼科门诊诊断：考虑前部缺血性视神经病变。2个月前患者进食时双侧咬肌处疼痛，进食量较前减少，食欲不佳。本院胸腹盆部CT平扫提示右肺下叶实性结节；血常规示WBC、PLT大致正常，Hb 104(正常参考值范围：120~160) g/L；便潜血阳性(×1次)；血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)92(正常参考值范围：0~15) mm/1 h、C反应蛋白(C－reactive protein, CRP)22.23(提示急性炎性反应：>8.00) mg/L，结核感染T细胞斑点试验(T－cell spot of tuberculosis test, T－SPOT.TB)阴性，抗核抗体阴性，肿瘤标志物正常。既往史：原发性高血压10余年，糖尿病6年，高脂血症10余年，经药物治疗病情控制尚可；发现前列腺增生4年余。体格检查：双侧颈部、锁骨上可闻及血管杂音。颈动脉及椎动脉超声提示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧颈外动脉轻度狭窄；右侧椎动脉阻力增高。临床为明确右肺结节性质及探查全身情况行¹⁸F－FDG PET/CT显像。

¹⁸F－FDG PET/CT图像见右肺下叶背段不规则实性结节，直径约1.1 cm，边缘毛糙，未见代谢活性，考虑可能为良性结节(图1)。此外，意外发现主动脉(升主动脉、主动脉弓、降主动脉、腹主动脉)、双侧胸廓内动脉、头臂干、双侧锁骨下动脉、双侧颈总动脉、颈外动脉、上颌动脉、颞浅动脉、双侧椎动脉、双侧髂总动脉及双侧股动脉管壁代谢弥漫增高(图1)，SUV_max 5.2，血管壁代谢增高区呈连续、环周分布，尤其是头颈部各分支。PET/CT诊断：结合大血管典型受累部位及范围考虑，大动脉炎可能性大；患者病史中有视野缺损及视力下降，双侧颞下颌关节处在咀嚼时有疼痛，考虑与其供血动脉(颞动脉及上颌动脉)受累相关。临床最终诊断为巨细胞动脉炎，予泼尼松、环磷酰胺治疗后，眼部症状较前好转，缺损范围较前缩小，颞下颌关节处疼痛较前减轻，ESR降至7 mm/1 h，CRP降至0.83 mg/L。

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图1

巨细胞动脉炎患者(男，86岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图(注射后73 min采集，箭头示病灶)。PET最大密度投影(A)及断层融合图像可见右肺下叶背段不规则结节，代谢未见增高(B、C)，双侧耳前颞动脉(D)、上颌动脉(E)、椎动脉、颈总动脉、主动脉(F)、双侧锁骨下动脉及头臂干(G)、腹主动脉及双侧股动脉(H)管壁代谢弥漫增高

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图1

巨细胞动脉炎患者(男，86岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图(注射后73 min采集，箭头示病灶)。PET最大密度投影(A)及断层融合图像可见右肺下叶背段不规则结节，代谢未见增高(B、C)，双侧耳前颞动脉(D)、上颌动脉(E)、椎动脉、颈总动脉、主动脉(F)、双侧锁骨下动脉及头臂干(G)、腹主动脉及双侧股动脉(H)管壁代谢弥漫增高

¹⁸F－FDG PET/CT除用于肿瘤性疾病外，也是炎性疾病诊断和评估的重要方法。¹⁸F－FDG PET/CT可以评价大动脉炎/巨细胞动脉炎患者受累血管壁的代谢情况，有时可以意外诊断大动脉炎/巨细胞动脉炎^[1]。在不明原因发热的患者中，¹⁸F－FDG PET/CT可能发现尚未诊断的大动脉炎/巨细胞动脉炎，从而明确发热的原因(图2)。一般而言，¹⁸F－FDG PET/CT对大动脉炎/巨细胞动脉炎的诊断性能较好，诊断灵敏度为80%~90%，特异性为73%~98%^[2]。但用该方法评估大动脉炎/巨细胞动脉炎时，需要注意以下问题。

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图2

巨细胞动脉炎患者(男，71岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图。患者无诱因发热1个月余，最高温度38.2 ℃，血红细胞沉降率(ESR)79 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)54.26 mg/L，颞动脉超声阴性。PET最大密度投影图(A)、冠状面(B)及横断面(C)图像可见双侧锁骨下动脉、腋动脉、主动脉、双侧髂总动脉弥漫性不均匀代谢增高(箭头示)

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巨细胞动脉炎患者(男，71岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图。患者无诱因发热1个月余，最高温度38.2 ℃，血红细胞沉降率(ESR)79 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)54.26 mg/L，颞动脉超声阴性。PET最大密度投影图(A)、冠状面(B)及横断面(C)图像可见双侧锁骨下动脉、腋动脉、主动脉、双侧髂总动脉弥漫性不均匀代谢增高(箭头示)

1．PET/CT判读标准的问题。目前缺乏公认的基于¹⁸F－FDG摄取强度和摄取模式来定义血管炎的标准，所以PET/CT尚未成为大动脉炎/巨细胞动脉炎的标准化诊断工具。在2018年欧洲核医学协会、美国核医学与分子影像学会、美国国立卫生研究院PET小组发布的大血管炎¹⁸F－FDG PET/CT应用指南中，将大血管壁的摄取分为0~3级：摄取等于或低于纵隔血池为0级，摄取程度介于纵隔血池和肝脏之间为1级，摄取等于肝脏为2级，血管壁摄取高于肝脏为3级；3级提示大血管炎可能性大，0级和1级为阴性^[2]。这样的分级和判读方法基于视觉分析，标准简单、统一、可重复性高且易于使用。但要注意，大部分大动脉炎/巨细胞动脉炎的PET研究是在注射显像剂后约1 h采集图像，因此这一判读标准是基于注射后1 h PET/CT显像的。延迟显像(2~3 h)可能会增加血管壁与血池本底的靶本比，在动脉粥样硬化的¹⁸F－FDG PET/CT评估中，指南建议在注射后2 h再采集PET图像，以更准确地测量血管壁的摄取^[3]。但在大血管炎中，延迟PET显像的阳性判读标准及其意义尚需进一步的研究。

2．糖皮质激素使用的问题。糖皮质激素是大动脉炎/巨细胞动脉炎的标准治疗药物。由于糖皮质激素可能会降低血管壁的FDG摄取，并且增加肝脏的FDG摄取，应用糖皮质激素可能导致假阴性的判读结果，或低估血管炎的摄取程度。有研究发现，开始使用糖皮质激素3 d后，大血管壁的¹⁸F－FDG PET摄取明显降低，诊断灵敏度亦降低，而在使用糖皮质激素后3 d内，大血管壁的FDG摄取影响不大^[4]。所以若要应用PET/CT评估大血管炎，应该尽早、并在应用糖皮质激素前进行检查，若已开始糖皮质激素治疗，在开始治疗的3 d内可能有一个诊断窗口期。

3．重要血管受累及PET假阴性的问题(图3，图4，图5)。大血管炎可以累及主动脉的各分支，重要的分支动脉受累可能引起相应症状。例如，本例患者的视野缺损和视力下降与上颌动脉受累相关；当冠状动脉受累时会产生心肌缺血相关症状(图3)；颅内供血动脉受累可能产生脑缺血改变；腹部分支血管受累可能导致供血脏器缺血的表现(图4)。因此在图像判读时，对于不易观察的重要分支也要仔细辨认分析。

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图3

冠状动脉周围炎患者(女，74岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图。患者反复冠状动脉支架内狭窄2年，既往高血压史20年，ESR 19 mm/1 h，抗核抗体及系统性血管炎相关自身抗体均为阴性。PET最大密度投影图(A)及横断面图像(B、C)可见左冠状动脉主干及前降支管壁增厚、代谢稍高(箭头示)，考虑冠状动脉脉周围炎。对患者加用糖皮质激素及免疫抑制剂，并继续冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防治疗，暂未再发作胸痛、胸闷

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图3

冠状动脉周围炎患者(女，74岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图。患者反复冠状动脉支架内狭窄2年，既往高血压史20年，ESR 19 mm/1 h，抗核抗体及系统性血管炎相关自身抗体均为阴性。PET最大密度投影图(A)及横断面图像(B、C)可见左冠状动脉主干及前降支管壁增厚、代谢稍高(箭头示)，考虑冠状动脉脉周围炎。对患者加用糖皮质激素及免疫抑制剂，并继续冠状动脉粥样硬化性心脏病二级预防治疗，暂未再发作胸痛、胸闷

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图4

巨细胞动脉炎患者(女，51岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图。PET最大密度投影图(4A)及横断面图像(4B、4C)可见肠系膜上动脉及左肾动脉开口处代谢增高(箭头示)。患者另有主动脉、髂总动脉、头臂干、左颈总动脉受累

图5

大动脉炎患者(女，16岁)影像学检查图。患者发现血压升高1周，最高189/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)正常；临床暂予硝苯地平、螺内酯治疗。¹⁸F－FDG PET最大密度投影图(5A)示主动脉及其大分支管壁代谢未见异常；CT血管成像(CTA)见降主动脉管壁呈环周增厚(5B，箭头示)，腹腔干近段(5C，箭头示)、肠系膜上动脉起始部(5D，箭头示)、双肾动脉近段(5E，箭头示)明显狭窄、管壁增厚

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图4

巨细胞动脉炎患者(女，51岁)¹⁸F－FDG PET/CT显像图。PET最大密度投影图(4A)及横断面图像(4B、4C)可见肠系膜上动脉及左肾动脉开口处代谢增高(箭头示)。患者另有主动脉、髂总动脉、头臂干、左颈总动脉受累

图5

大动脉炎患者(女，16岁)影像学检查图。患者发现血压升高1周，最高189/110 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；血红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)正常；临床暂予硝苯地平、螺内酯治疗。¹⁸F－FDG PET最大密度投影图(5A)示主动脉及其大分支管壁代谢未见异常；CT血管成像(CTA)见降主动脉管壁呈环周增厚(5B，箭头示)，腹腔干近段(5C，箭头示)、肠系膜上动脉起始部(5D，箭头示)、双肾动脉近段(5E，箭头示)明显狭窄、管壁增厚

虽然文献报道¹⁸F－FDG PET/CT诊断大血管炎的灵敏度高^[2]，但在临床实践中，除了糖皮质激素的应用会导致假阴性，有时未经治疗且临床典型的大动脉炎/巨细胞动脉炎也会出现假阴性的PET结果(图5)。原因并不明确，也许与参与大血管炎的不同炎性反应通路有关。

大血管炎的¹⁸F－FDG PET/CT应用有很多问题尚未探明，除诊断的问题外，开始治疗后PET评估是否有意义、对于复发探测是否有意义等，仍有待更多研究去回答。¹⁸F－FDG PET/CT在肿瘤以外的应用在不断拓宽，能否好好运用这一武器，让临床认可，改变临床诊治路径，需要我们好好思考和探索。