评价四价重组登革热减毒活疫苗（CYD-TDV）的免疫原性、疫苗效力和安全性。
检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方全文数据库、National Center for Biotechnology Information（NCBI）和Cochrane协作网图书馆等数据库，将已公开发表有关CYD-TDV免疫原性、疫苗效力及安全性的随机对照试验纳入分析，合并计算试验组和对照组间中和抗体几何平均滴度（GMT）的标准均数差（SMD），合并计算两组登革热发病和不良反应发生的相对危险度（RR），并计算VE。
共纳入9篇文献。儿童青少年群体中，组间中和抗体GMT的SMD为0.62（95%CI: 0.57~0.68）；成人群体中，组间中和抗体GMT的SMD为0.63（95%CI: 0.55~0.71）。符合方案集分析结果合并后，疫苗效力为60%（95%CI：54%~66%）；意向性分析结果合并后，疫苗效力为61%（95%CI：56%~65%）。试验组中局部反应、全身反应以及严重异常反应发生率未显著高于对照组。
CYD-TDV有良好的免疫原性、疫苗效力和安全性。
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WHO估计2013年全球登革热严重病例达320万例，其中死亡9 000例，主要发生在中低收入国家[1,2]。根据抗原性的不同，登革热病毒（DENV）可分为4个血清型，人类感染任一血清型均能产生型特异性抗体，并对同一血清型DENV的再次感染具有免疫保护作用，但却不能有效中和其他型别DENV，而在其他型别DENV感染时有可能产生抗体依赖的感染增强作用使其致病性增强[3,4]。因此，有效的登革热疫苗应该是对4种血清型DENV均能起到良好保护作用的四价疫苗。2015年全球第一种四价重组登革热减毒活疫苗（CYD-TDV）已经上市[5]，国外已经开展的有关CYD-TDV的随机对照实验（RCT）对该疫苗的免疫保护效果和安全性进行了研究。为系统评估CYD-TDV的免疫原性、疫苗效力（VE）和安全性，本文系统检索国内外文献并进行Meta分析，旨在提高既往研究的统计学效力，为我国引入或制定CYD-TDV的免疫策略提供循证依据。
以"主题词=四价重组登革热减毒活疫苗or主题词=登革热减毒活疫苗or主题词=免疫原性or主题词=疫苗效力or主题词=疫苗安全性and主题词=随机对照试验and发表时间=2000年至今"为检索策略，检索中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、万方全文数据库。
以"tetravalent live attenuated dengue vaccine [All Fields] or CYD-TDV [All Fields] or immunogenicity [All Fields] or vaccine efficacy [All Fields] or vaccine safety [All Fields] and randomized controlled trials [All Fields] and RCT [All Fields]and English [lang] and 2000[Date-Publication]：3000[Date-Publication]"为检索策略，检索美国国家医学图书馆数据库（NCBI），Cochrane协作网图书馆等外文电子数据库。
浏览特别相关的期刊，如《中国疫苗和免疫》和Vaccine等，查阅所获资料的参考文献。
国内外已公开发表有关CYD-TDV免疫原性、VE及安全性的文献中的试验组和对照组受试者。
RCT研究：试验组接种CYD-TDV，对照组接种安慰剂或其他疫苗；接种程序为3剂次，每剂次间隔至少6个月。
①免疫原性：采用蚀斑减少中和试验结果。比较全程免疫28 d后，试验组和对照组之间4种疫苗株的中和后蚀斑减少50%的血清最高稀释度为中和抗体几何平均滴度（GMT）差异。②VE：使用试验组和对照组中针对4个型别的登革热发病率计算VE。VE=（对照组发病率-试验组发病率）/对照组发病率。③安全性：比较试验组和对照组之间接种疫苗后不良反应的发生率。不良反应分为局部反应、全身反应以及异常反应。局部反应包括注射部位红肿、疼痛；全身反应包括乏力、头痛、肌痛、发热；严重异常反应指需要医疗干预、危及生命、死亡或遗留残疾的情况。
①观察性流行病学保护效果研究设计；②研究疫苗不是CYD-TDV；③研究对象为其他特殊人群（如免疫缺陷）；④接种程序不是3剂次，或各剂次间隔<6个月；⑤测量指标不是免疫原性或VE或安全性；⑥文献未提供基础数据或数据不充分，无法重新计算测量指标或进行数据合并；⑦综述、讲座、评论类文献；⑧针对同一个人群由不同作者发表的文章或一稿多投重复报道。
由2名研究者独立进行纳入文献质量评估和交叉核对。根据纳入与排除标准阅读全文决定取舍。如遇分歧通过讨论或咨询第3人解决。
文献质量评价采用Cochrane协作网提供的文献偏倚评价工具[6]。采集文献中有关以下6个方面的信息：①随机分配方案的产生；②隐蔽分组；③双盲法；④结果评价盲法；⑤不完整结果数据；⑥选择性结果报告，从选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚和报告偏倚5方面评价纳入文献的偏倚风险。每个项目赋值1分，评分在≥5分属于高质量，3~4分属于中等，<3分属于低质量。
2名研究者独立提取资料，并将所提资料录入专门设计的数据提取表。资料提取内容包括：作者、发表时间、刊名、研究设计、观察对象年龄、随访时间、样本量、测量指标基础数据等。
用Excel 2013建立数据库，使用Stata 11.0进行Meta分析。纳入文献间的异质性采用I2检验，选取固定效应模型（I2<50%，P>0.05）或随机效应模型（I2>50%，P<0.05）。按照儿童、青少年和成人进行分层分析，采用各项研究合并后标准化均数差（SMD）及95%I2比较试验组和对照组间抗体GMT差异。采用各项研究合并后RR及95%CI比较试验组和对照组间登革热发病率和不良反应发生率差异。纳入文献中登革热发病率RR按照符合方案集分析结果和意向性分析结果分别计算合并效应值。采用Egger’s检验评估发表偏倚。
本研究共检索到922篇有关CYD-TDV免疫原性、VE和安全性的文献，经阅读标题、摘要，有852篇文献不符合纳入标准，4篇文献属于重复发表。全文阅读剩余66篇，共排除57篇文献，其中25篇非RCT研究设计，16篇所研究的登革热病毒疫苗不是CYD-TDV，12篇文献未提供必要基础数据或数据不完整，3篇为综述，1篇文献提供的CYD-TDV免疫程序不符合纳入标准，最终纳入Meta分析文献9篇[7,8,9,10,11,12,13,14,15]。
9篇文献中除2篇研究对象涉及18岁以上成人，其余7篇文献研究对象均为18岁以下儿童和青少年。所有纳入文献的随访时间均超过1年，其中有2篇随访时间达到25个月。有7篇文献报告了接种CYD-TDV后免疫原性结果，2篇文献报告了接种CYD-TDV后VE结果，所有文献均报告了接种CYD-TDV后疫苗安全性结果。纳入的9篇文献质量评分为6分，均属高质量文献，详见表1。
符合纳入标准文献的基本情况
符合纳入标准文献的基本情况
| 编号 | 作者和发表年份 | 年龄范围 （岁） | 随访时间 （月） | 样本量 （试验组/对照组） | 免疫原性 | 疫苗效力 | 安全性 | 质量评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Dayan 2013 | 9~16 | 13 | 100/50 | 是 | 否 | 是 | 6 |
| 2 | Sabchareon 2012 | 4~11 | 12 | 2 452/1 221 | 否 | 否 | 是 | 6 |
| 3 | Villar 2013 | 9~16 | 13 | 401/199 | 是 | 是 | 是 | 6 |
| 4 | Leo 2012 | 2~45 | 18 | 438/147 | 是 | 否 | 是 | 6 |
| 5 | Tran 2012 | 2~45 | 18 | 120/60 | 是 | 否 | 是 | 6 |
| 6 | Lanata 2012 | 2~11 | 12 | 199/99 | 是 | 否 | 是 | 6 |
| 7 | Amar 2013 | 2~11 | 18 | 199/51 | 是 | 否 | 是 | 6 |
| 8 | Capeding 2014 | 2~14 | 25 | 6 710/3 350 | 否 | 是 | 是 | 6 |
| 9 | Villar 2015 | 9~16 | 25 | 12 573/6 261 | 是 | 否 | 是 | 6 |
共有5篇文献报道了全程接种CYD-TDV的儿童和青少年28 d后免疫原性结果，经异质性检验，I2=64.2%，P<0.01，故采用随机效应模型。试验组和对照组间中和抗体GMT的SMD为0.62（95%CI：0.57~0.68），其中针对DENV1的SMD为0.38（95% CI：0.27~0.49），针对DENV2的SMD为0.61（95%CI：0.50~0.73），针对DENV3的SMD为0.67（95% CI：0.56~0.78），针对DENV4的SMD为0.84（95% CI：0.73~0.95），见图1。
注：DENV：登革热病毒；CYD-TDV：四价重组登革热减毒活疫苗
共有2篇文献报道了全程接种CYD-TDV的成人28 d后的免疫原性结果，经异质性检验，I2=18.4%，P>0.05，故采用固定效应模型。试验组和对照组间中和抗体GMT的SMD为0.63（95%CI：0.55~0.71）。针对DENV1的中和抗体GMT的SMD为0.47（95% CI：0.30~0.63），针对DENV2的SMD为0.57（95% CI：0.40~0.73），针对DENV3的SMD为0.72（95% CI：0.56~0.89），针对DENV4的SMD为0.77（95%CI：0.60~0.93）。见图2。
注：DENV：登革热病毒；CYD-TDV：四价重组登革热减毒活疫苗
共有2篇文献报道了全程接种CYD-TDV后VE符合方案集分析结果，经异质性检验，I2=72.2%，P<0.05，故采用随机效应模型。试验组和对照组间登革热发病率的RR为0.40（95%CI：0.34~0.46），VE为60%（95%CI：54%~66%）。针对DENV1的登革热发病率的RR为0.50（95% CI：0.39~0.64），VE为50%（95% CI：36%~61%）；针对DENV2的RR为0.60（95% CI：0.45~0.81），VE为40%（95% CI：19%~55%）；针对DENV3的RR为0.25（95% CI：0.18~0.35），VE为75%（95%CI：65%~82%）；针对DENV4的RR为0.23（95% CI：0.16~0.35），VE为77%（95%CI：65%~84%）。见图3。
注：DENV：登革热病毒；CYD-TDV：四价重组登革热减毒活疫苗
共有2篇文献报道了全程接种CYD-TDV后VE的意向性分析结果，经异质性检验，I2=81.3%，P<0.01，故采用随机效应模型。试验组和对照组间登革热发病率的RR为0.39（95%CI：0.35~0.44），VE为61%（95% CI：56%~65%）。针对DENV1的RR为0.45（95%CI：0.38~0.55），VE为55%（95%CI：45%~62%）；针对DENV2的RR为0.57（95% CI：0.46~0.71），VE为43%（95%CI：29%~54%）；针对DENV3的RR为0.28（95%CI：0.22~0.37），VE为72%（95% CI：63%~78%）；针对DENV4的RR为0.23（95%CI：0.17~0.31），VE为77%（95%CI：69%~83%）。见图4。
注：DENV：登革热病毒；CYD-TDV：四价重组登革热减毒活疫苗
共有6篇文献报道了试验组和对照组间局部反应发生率的差异，其中红肿的发生率组间差异有统计学意义（P<0.01）。严重异常反应的发生率组间差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。
四价重组登革热减毒活疫苗安全性的Meta分析结果
四价重组登革热减毒活疫苗安全性的Meta分析结果
| 反应分类 | 纳入 文献 数 | 异质性检验 | 效应模型 | RR（95%CI） | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| I2值 （%） | P值 | |||||
| 局部反应 | ||||||
| 疼痛 | 6 | 91 | <0.01 | 随机 | 0.71（0.45~1.12） | |
| 红肿 | 6 | 67 | <0.01 | 随机 | 0.33（0.17~0.64） | |
| 全身反应 | ||||||
| 发热 | 5 | 65 | <0.05 | 随机 | 1.20（0.78~1.83） | |
| 肌痛 | 5 | 73 | <0.01 | 随机 | 0.85（0.63~1.16） | |
| 乏力 | 6 | 57 | >0.05 | 固定 | 1.03（0.72~1.47） | |
| 头痛 | 6 | 72 | <0.01 | 随机 | 1.12（0.88~1.42） | |
| 严重异常反应 | 9 | 28 | >0.05 | 固定 | 0.76（0.59~0.98） | |
采用Egger’s检测法对纳入儿童和青少年组免疫原性、成人组免疫原性、符合方案集分析VE、意向性分析VE以及疫苗安全性分析的文献进行发表偏倚评价，未见显著发表偏倚。
本研究发现试验组产生的针对4型DENV中和抗体GMT水平均高于对照组，说明疫苗有良好的免疫原性。但同时我们发现无论在儿童、青少年或是成人中，针对DENV3和DENV4的中和抗体GMT水平均高于DENV1和DENV2。这导致在VE评价中针对这两个血清型病毒的保护效力分别只有55%和43%。Hedinegoro等[16]在对CYD-TDV受种者进行安全性观察中发现，既往接种CYD-TDV的登革热患者绝大部分是感染DENV1或DENV2。既往报道和本次研究均说明CYD-TDV并未能够对4型DENV提供均衡的保护。由于感染DENV2后发生登革出血热或登革休克综合征的概率是感染其他型别的2倍[17]，所以针对DENV2的免疫原性和VE偏低这一缺陷所致的问题更加突出。如在开展CYD-TDV大规模接种后因有部分受种者可能是低水平应答，因此一旦有DENV2病例输入后并在抗体依赖的感染性增强作用下，可能会导致这部分人群重症登革热病例的上升，这也是WHO建议对所有CYD-TDV受种者进行长期安全性观察的原因[18]。
本研究的另一个发现是针对DENV1和DENV2两个型别开展免疫原性和VE分析产生了相互矛盾的结果：在免疫原性分析结果中DENV2产生的中和抗体GMT水平高于DENV1，但在VE分析中DENV2的VE却低于DENV1。这个现象可能与以下2个原因有关：（1）目前已证明外环境中DENV2可以在人体正常体温环境下（37 ℃）发生病毒E蛋白的结构改变[19]，因此制备CYD-TDV中使用的DENV2可能和流行毒株之间存在差异。所以通过接种CYD-TDV获得的针对DENV2的抗体可能无法中和流行毒株，影响了CYD-TDV针对DENV2的VE。（2）另一个原因是Villar等[15]认为CYD-TDV产生的中和抗体水平不能直接反映其VE，其结论依据是目前学术界对蚀斑减少中和试验测试CYD-TDV免疫原性的结果稳定性存有异议，如Thomas等[20]和Rainwater-Lovett等[21]分别报道了该试验在不同条件下测试获得结果差别较大。所以，Thomas等[20]认为针对DENV2的中和抗体可能无实际保护效果，又或者判定DENV2抗体阳转的临界值与其他型别不相同，如Buddhari等[22]认为与其他型别的DENV相比，更高的中和抗体滴度才能获得针对DENV2的有效保护力。
本研究未发现CYD-TDV接种组中局部反应和全身反应发生概率显著高于对照组，而且试验组发生严重异常反应的概率低于对照组。Gailhardou等[23]在一项针对CYD-TDV安全性的综述中发现2~60岁受种者最常见的不良反应包括注射部位疼痛、消化道紊乱等。WHO报告2~5岁的CYD-TDV受种者在接种第1剂后的3年随访期内，发生登革热的概率增高[24]。此外，由于9岁以下儿童接种CYD-TDV免疫效果较差的原因，WHO不建议在2~5岁儿童中进行接种，并同时建议6~8岁儿童谨慎使用。
本研究中，关于CDY-TDV免疫原性、VE和安全性的文献仅有9篇。这一方面可能与严格的纳入排除标准有关，导致大量非RCT设计文献被排除；另一方面可能也于该疫苗应用时间较短有关。今后有必要在积累更多类似研究后，继续进行CDY-TDV免疫原性、VE和安全性的系统评价。此外，开展有关接种CDY-TDV卫生经济学评价也是有价值的研究方向[25]。上述研究结果将为CDY-TDV引入中国市场应用提供客观的决策依据。综上所述，CYD-TDV有良好的免疫原性、VE和安全性，但CYD-TDV并未能够对4型DENV提供均衡的保护，因此有必要加强研究尽快开发一种能提供针对4型DENV均衡保护且安全的疫苗。
