观察鼻－牙槽突塑形矫治器(PNAM)在术前矫治完全性唇腭裂患儿中的作用。
对20例完全性唇腭裂患者(平均年龄为18 d)采用PNAM进行术前矫治，其中双侧唇腭裂8例，单侧12例。测量患儿治疗前后鼻小柱长度、病变侧鼻孔宽度、上唇裂隙宽度及牙槽突裂隙宽度的变化，用SPSS 13.0软件进行统计分析。
患儿应用PNAM治疗后病变侧鼻孔宽度[双侧组：(9.01±1.04)mm、(8.87±1.62)mm；单侧组：(12.32±1.91)mm]、上唇裂隙[双侧组：(9.86±3.05)mm、(9.45±2.78)mm；单侧组：(8.76±2.7)mm]及牙槽突裂隙宽度[双侧组：(4.39±2.23)mm、(4.06±2.41)mm；单侧组：(6.49±1.15)mm]明显缩小，鼻小柱长度[双侧组：(3.36±1.98)mm；单侧组：(5.06±2.03)mm]增加，与治疗前[双侧组：(12.43±2.02)mm，(11.91±1.55)mm，(12.95±2.39)mm，(12.31±1.92)mm，(8.45±2.67)mm，(8.05±2.48)mm，(1.03±0.51)mm；单侧组：(16.89±2.36)mm，(13.85±2.52)mm，(9.23±2.37)mm，(1.78±0.61)mm]相比差异有统计学意义(t值：双侧组：9.286、8.847、6.659、5.672、8.596、6.121、6.896，单侧组：10.537、11.497、10.001、9.391；均P<0.05)。
PNAM术前矫治能有效改善患儿的唇腭裂原发畸形和鼻部形态，为Ⅰ期手术创造良好的条件，有助于患儿建立正常的吮吸、呼吸及语言功能，同时缓解患儿家长的焦虑，使之对治疗充满信心并积极配合，进一步完善临床整复效果。
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唇腭裂在全世界的发病率约为1∶500～1∶2 500[1]。完全性唇腭裂是唇腭裂中非常严重的畸形，患儿常伴发严重的唇、鼻及牙槽突畸形及组织移位[2]，单纯手术不能彻底解决其复杂的畸形，早在1950年，McNeil提出术前正畸治疗的概念，并使用系列树脂腭护板矫正牙槽骨段到正常位置，但鼻小柱及鼻尖仍存在问题[3]。1993年Grayson等[4]将腭护板和鼻塑形支架联合应用，并提出可以同期实现唇、鼻畸形矫形的PNAM治疗，Gravson等[5]后续的研究发现戴用PNAM可以引导上颌牙弓向正常位置生长、缩小牙槽突裂隙，并改善鼻底区及鼻孔的对称性，进而降低唇腭裂畸形的严重程度，提高手术修复的效果，甚至省掉鼻小柱重建手术。因此鼻牙槽塑形治疗作为唇腭裂序列治疗的术前重要手段，本研究就近两年来我院收治的20例完全性唇腭裂患儿行PNAM治疗，进一步评估PNAM的临床作用。
选择2014年1月至2016年1月就诊于山西省儿童医院的完全性唇腭裂患儿20例为研究对象，其中双侧患儿8例，单侧患儿12例；患儿初诊平均年龄为18 d。所有患儿均在唇腭裂修复术前按时复诊。入选患儿健康状况良好，伴有完全性唇腭裂，并排除与唇腭裂相关的综合征性疾病，治疗过程患儿亲属知情同意，本实验经山西省儿童医院医学伦理学委员会批准。本研究使用的照片等资料均获得患儿监护人的同意及授权。
患儿的年龄、性别、体质量及患病的严重程度等一般资料经检验差异无统计学意义，患儿健康状况良好，制定完整的治疗计划。亲属签署知情同意书后进行术前正畸治疗。
取模型前2 h禁食禁饮；清理口内唾液和咽部分泌物后，患儿由家长怀抱采取半卧体位，选择合适的自制个别托盘，使用硅橡胶印模材料(塞拉格DMG，德国)，以加速材料固化，所取印模应覆盖整个硬腭并进入颊沟、前庭沟及患侧鼻前庭，双侧唇裂前颌部较突，可轻压印模材包裹前颌部。取模的全过程需注意观察患儿通气情况。待完全固化后，轻柔取出托盘，清理去净患儿口内印模材料碎屑，灌注石膏模型。
PNAM包括三部分：腭护板、鼻撑、固位柱。在模型上设计PNAM，调拌适量自凝塑料，覆盖牙槽嵴和硬腭，腭护板前端健患侧基托需制成连续性牙弓外形。腭护板患侧前端用1.0 mm的不锈钢丝或者0.019×0.025的不锈钢方丝弯制金属支架制成鼻撑，末端以自凝塑料包裹钢丝接触鼻翼穹隆鼻腔面，将患侧鼻穹隆的内侧撑起，治疗中随着鼻小柱高度的增加调节鼻撑的高度以使加力有效，矫正塌陷的鼻翼和歪斜的鼻小柱。矫治器戴入后，固位柱应避免压迫下唇，不妨碍奶瓶喂养，抛光后试戴
注意基托的大小、固位、鼻撑的位置、光滑度是否合适。鼻撑尽量接近鼻翼鼻小柱转折处，调整钢丝使鼻翼组织略受力，用防过敏胶布(3M，美国)粘贴固定上唇裂隙两侧皮肤，鼻部穹窿处皮肤发白即可。
教会患儿家长戴取、固定和清洁矫治器，告知鼻撑应放置的正确位置及可能出现的并发症的处理。矫治器须全天戴用，每天清洁2次。每1～2周复诊1次，根据患儿鼻唇畸形及牙槽突裂隙的改善程度对矫治器调整并决定是否结束术前正畸。本研究患儿治疗周期为65～82 d。本治疗均由同一高年资正畸医师完成。
患儿安静状态下用分规测量两组患儿PNAM矫治前后上唇裂隙宽度(上唇裂隙两侧前端的顶点连线)、牙槽突裂隙宽度(牙槽突裂裂隙两侧牙槽嵴前端的顶点连线)、鼻孔宽度(鼻小柱基部中点到鼻翼基脚的距离)，鼻小柱长度(鼻小柱基部中点到鼻翼转折处中点的连线)，测量3次取平均值，以尽量减小测量误差。均由同一医生测量。
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，对术前PNAM治疗前后的比较采用t检验，检验水准为α＝0.05。
本研究中接受术前PNAM治疗的8例双侧完全性唇腭裂和12例单侧唇腭裂患儿经PNAM矫治后鼻小柱长度增加，鼻孔宽度、上唇裂隙宽度和牙槽裂隙宽度减小(见图1，图2)，与矫治前相比差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1，表2。
双侧完全性唇腭裂患儿矫治前后变化(mm，
±s，n＝8)
双侧完全性唇腭裂患儿矫治前后变化(mm，±s，n＝8)
| 测量项目 | 双侧完全性唇腭裂 | t值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 矫治前 | 矫治后 | ||||
| 鼻小柱长度 | 1.03±0.51 | 3.36±1.98 | 6.896 | 0.000 | |
| 鼻孔宽度 | |||||
| 较大侧 | 12.43±2.02 | 9.01±1.04 | 9.286 | 0.000 | |
| 较小侧 | 11.91±1.55 | 8.87±1.62 | 8.847 | 0.000 | |
| 上唇裂隙宽度 | |||||
| 较大侧 | 12.95±2.39 | 9.86±3.05 | 6.659 | 0.000 | |
| 较小侧 | 12.31±1.92 | 9.45±2.78 | 5.672 | 0.000 | |
| 牙槽裂隙宽度 | |||||
| 较大侧 | 8.45±2.67 | 4.39±2.23 | 8.596 | 0.000 | |
| 较小侧 | 8.05±2.48 | 4.06±2.41 | 6.121 | 0.000 | |
单侧完全性唇腭裂患儿矫治前后变化(mm，
±s，n＝12)
单侧完全性唇腭裂患儿矫治前后变化(mm，±s，n＝12)
| 测量项目 | 单侧完全性唇腭裂 | t值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 矫治前 | 矫治后 | |||
| 鼻小柱长度 | 1.78±0.61 | 5.06±2.03 | 9.391 | 0.000 |
| 鼻孔宽度 | 16.89±2.36 | 12.32±1.91 | 10.537 | 0.000 |
| 上唇裂隙宽度 | 13.85±2.52 | 8.76±2.71 | 11.497 | 0.000 |
| 牙槽裂隙宽度 | 9.23±2.37 | 6.49±1.15 | 10.001 | 0.000 |
完全性唇腭裂患儿由于口颌系统肌肉平衡的严重破坏常表现为颌面部上唇、牙槽突、腭及鼻等组织的缺损或移位[6]，迫使患儿吮吸时将舌体前伸上抬堵塞裂隙以完成吞咽，进而加剧颌面部组织移位，单纯通过唇腭裂修复手术纠正加重的口颌系统肌肉异常牵拉效果欠佳，因此术前正畸治疗受到越来越多的关注。
PNAM作为术前正畸治疗的一种矫治器，已有研究表明，通过调整PNAM腭板引导上颌骨段生长及调整唇部绷带减小牙槽突裂隙[7]；另外PNAM对严重的原发鼻小柱偏斜和鼻孔外形有显著的改善作用[8]，并且其改善能力强于唇粘连手术[9]。因此PNAM可以同时最大限度矫治鼻唇部畸形和牙槽突的移位，为唇腭裂序列治疗提供了更有利的条件。
唇腭裂手术对于改善鼻部软骨的缺损和畸形非常有效，但是完全性唇腭裂修复后常常会出现鼻尖扁平、鼻小柱高度不足的情形。PNAM的术前应用为减少术后鼻畸形的复发和瘢痕形成带来新的契机[2,4]，本研究的结果显示，使用PNAM进行术前正畸的单侧和双侧完全性唇腭裂畸形患儿治疗后鼻小柱的长度均大于治疗前，鼻孔宽度明显缩窄，显著改善了术后双侧鼻孔的对称性和美观性。杨超等[10]研究发现PNAM治疗延长了双侧唇腭裂患儿的鼻小柱长度和高度，使鼻小柱基部的中点近面中线；Gomez等[11]对单侧唇腭裂患儿进行PNAM治疗100 d，发现鼻小柱的倾斜度减小、长度和高度增加，改善了鼻的立体形态；这与我们的结果类似。这对于手术中减少鼻软骨的移动量，降低手术矫治鼻畸形难度非常有效，另外通过使用唇部胶带缩小裂隙宽度实现非手术性唇粘连，减少术后局部张力，也利于减小鼻基底部手术瘢痕和鼻畸形复发[7]。因此PNAM术前正畸可有效降低鼻畸形的严重程度。
本研究结果还显示，使用PNAM治疗的完全性唇腭裂患儿治疗后上唇裂隙宽度和上牙槽裂隙宽度均小于治疗前。同样的，在Kamble等[1]的研究中证实PNAM治疗使单侧完全性唇腭裂患儿的裂隙大小明显减小；侯玉霞[12]研究中发现，实施PNAM治疗后，17例婴儿的上唇裂隙和上牙槽裂隙完全关闭，9例婴儿上唇和上牙槽裂隙部分关闭。报道表明PNAM治疗对于改善上唇和上牙槽裂隙是有效的。这可能因为新生儿期完全性唇腭裂患儿牙槽裂隙两端的骨段尚未移位，而此期是组织生长活跃时期，经过PNAM矫治力和口颌系统肌肉力的作用，使患儿外展或塌陷的侧颌骨段尽可能回位，刺激正常的生理性上颌生长，从而有效改善上颌弓形态，这不仅对于减少二次牙槽突骨移植术的手术率提供了更好条件[13]，对于因唇部和舌的功能性运动使断裂的牙槽突外翻甚至扭转的病例降低手术难度和减少术后瘢痕也是非常重要的。
综上所述，本研究证实新生儿完全性唇腭裂术前的PNAM正畸治疗可以提高双侧鼻孔形态的对称性，获得较为理想的鼻唇形态和牙槽骨弓形。另外新生儿期戴矫治器，患儿恶心反应小，容易适应，这对于减轻患儿呛咳、消除不良进食习惯、避免后期口呼吸引起的二次畸形及实施修复手术时降低手术难度及减少术后瘢痕创造了非常良好的条件；PNAM技术还减少了唇腭裂手术的次数[14]及更换矫治器的频率，减轻患儿痛苦，缓解患儿家长对病情的焦虑和紧张[15]，提高患儿家长认知和满意度，加强家长的配合度，指导家长注重患儿外形、语言功能、心理细微进步的重要性，进一步完善了患儿的外形整复效果和家庭的心理支持治疗。
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