通过对中国的医疗联合体、美国的管理式医疗和英国的整合型保健和这三种协同医疗模式进行概述、对比分析，认为中美英三国的协同医疗模式在服务的理念、范围、对象，体系的结构、双向转诊的模式等存在差异。并在此基础上，对中国协同医疗体系的完善进行讨论和建议。
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传统的医疗服务体系以疾病为主要分工依据，忽略了社会、心理等因素，各医疗机构之间独立、碎片化，导致服务衔接困难、重复检查、费用增加和资源有效利用低下，转诊模式呈现"金字塔型"(图1)。而且，在市场经济主导下，优质医疗资源大都流向经济发达的中心城市，等级分化严重，地区资源极不对称，造成服务接受者的健康结果不佳，医患矛盾加剧。近年来，世界各国逐渐认识到这一问题，纷纷进行改革。目前看，通过对医疗资源的整合，提高服务的协同性，是改革的方向。我国在2009年出台的医改方案指出："加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统信息互联互通，方便群众就医"[1]。试图建立以信息共享为基础的协同医疗模式，但在整合的内容、涵义等方面与分级诊疗体系建设较好的英国、国做法有较大差异，因此分析、理解、对比中美英三国的协同医疗模式，对完善我国分级诊疗的建设有重要意义。
医疗联合体(简称"医联体")是区域内不同层级的公立医疗机构组合起来，组建医疗集团，成为利益共同体和责任共同体。促使优质医疗资源纵向下沉，实现"强基层"，从而达到医疗资源最大化利用和居民就诊的合理分流，实现分级诊疗、双向转诊格局[2]。
医疗联合体特征在于不同医疗卫生机构利用网络共享技术达到对区域内患者的信息共享及业务协同的基础上，本着自愿加入、平等合作、资源共享、共同发展的原则，由牵头医院(一般是三甲医院)与区域内社区医院签约合作，使其形成一个管理运行一致，技术操作规范的医疗服务保障联合体[3]。目的是发挥大医院对基层医疗卫生机构的支持作用，在区域范围内实现医疗资源共享、医疗信息互联、医疗服务同质，使居民就近享受优质服务，解决"看病难"问题。在实践中，由于三级医院人满为患，而社区医院病源很少，为了降低三甲医院的运行压力和减少患者的就医成本，上级医院一般把稳定的患者转到下级医院管理，有些地方称为"托管"，而为了让下级医院有能力管理患者，上级医院一般会让下级医院的医生到上级医院培训或选派优秀的医生到下级医院服务，这个称为"帮扶"[4]。
新医改出台后各地区纷纷进行探索，如杭州市江干区通过多所省市级医院合作建立医疗联合体，以社区服务中心为纽带，建成"全科医师-联合诊疗中心首席医师-上级医院专家"三级诊疗和健康管理平台。并实现与转诊合作的所有省市级医院网络互通，推出联合诊治服务。建设区域心电检查远程会诊中心、医学影像会诊中心、临床检验中心、远程医疗视频会诊中心等四大信息系统，疑难病例上传至三级医院进行专家会诊，居民可在规定时间内到社区领取报告并接受下一步诊疗。各级医疗机构分工协作，形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局。据统计江干区群众对基层医疗服务的满意率达97.6%，81.2%的群众表示愿意在基层首诊[5]。此外其它地区也在探索适合本地的医联体模式，如北京、上海的"3＋2＋1"、重庆的"1＋5"及厦门的"三师共管"等模式，一定程度上发挥了大医院的龙头和示范作用，将优质医疗资源向基层延伸，提高医疗资源总体配置效率和利用效率，实现患者的合理分流，控制医疗费用。
管理式医疗保险模式是一种将卫生服务与医疗保险合为一体的组织形式，其既是保险公司又是医疗机构。投保人向该组织缴纳保费后，组织承包被保险人的医疗需求，提供给被保险人从预防保健到临床治疗的综合性医疗健康服务。保险组织参与医疗机构的管理中，通过强化对医疗服务市场的管理，影响供需双方的行为，从而控制医疗成本、提高医疗服务质量，加强医疗保险基金及医疗资源的使用效率[6]。
管理式医疗模式的特点在于既能对医疗机构进行管理也能对参保人员进行管理。在这种服务模式中，医保机构发挥很大作用，它与各种医疗机构结成形式各异的一体化联盟，为参保人员指定一名GP，为患者提供生物-心理-社会方面的健康服务。此模式中，区域内网络互联，签约者的信息共享，保证患者能得到及时准确的服务。患者首先在指定的GP处就医，患者到定点的医疗机构必须由自己的GP进行转诊，否则不予报销。医保机构只会与满足自己提出的管理条款的医疗机构签约，从而得到较高的价格回扣。医院往往为了得到丰富的患者资源而同意医保机构的要求。"管理式医疗"采用预付费制度(Perspective Payment System，PPS)，即医保机构不根据医疗服务实际花费进行事后赔付，而是依照事先确定的标准预先把一笔费用支付给医疗机构，医疗机构不管实际花费了多少，盈亏自负[7]。签约医生为了不超额预算，鼓励患者多运动、健康饮食和加强疾病防控。而且，医保机构还可以借助临床路径管理和质量报告卡来干预医疗决策，对临床治疗所需的检查、药物、住院天数等都限定标准范围，超出范围的部分不予报销。并且对医疗机构进行质量考核，必要时将考核结果公布于众。医保机构也会运用健康教育、健康促进、慢性病管理等健康管理手段鼓励参保人员积极参与疾病防控和保健活动，降低潜在医疗费用。为了提高参保人员的积极性，医保机构推出各种激励措施，比如为成功戒烟的人员提供物质奖励[8]。
管理式医疗诞生于美国，是为了控制国家在卫生方面的支出而形成的一种分级诊疗模式。它的实施使减缓了美国的医疗保险支出，与传统模式相比，可节约10%～40%的成本，相比传统保险模式降低约30%[9]。而且由于医保机构的介入，医生的收入与医疗费用紧密相关使得医生较多的引导患者进入预防保健服务领域增加家庭护理，一方面减少了患者的住院率和转诊量，缩短了住院周期，降低医疗费用；另一方面也提高了参保人的健康水平。缺点在于过分关注医疗费用的节约，会影响服务的质量，激化医患矛盾。
整合型保健是不同服务机构之间的协同合作，跨越初级卫生保健、医院服务、社区照护和社会服务的界限，推动与健康相关的各种卫生服务与社会服务的有效衔接与融合。需方为中心，注重患者体验，具有更多的灵活性和选择性，通过多学科、跨专业、跨部门的团队合作，最终造福患者[10]。
整合型保健强调建立社区全科医疗为核心，签约者为中心的上下联动健康服务体系，全科医生(General practitioner，GP)主导的临床职业联盟(Clinical commissioning groups，CCGs)规划及使用英国国民卫生服务制度(National health service，NHS)的经费和资源，从而社区卫生服务能有更多资金[11]。医院、保健机构、公共卫生、社会福利机构和其他健康因素有关的服务机构建立密切的协作，各服务机构通过网络共享患者病史信息，共同为签约者服务，它们没有等级之分，是横向分工，根据自己承担的诊疗职责为签约者服务，将临床服务融入到大的健康维护体系，为人们提供防治康养护和临终关怀一体化的全人健康服务，形成了功能健全的"健康照护家庭"，呈现现代化网核型转诊模式(图2)[12]。在这里GP是"守门人"，首先对签约者进行病史采集，人群分类，归纳出某些疾病的高风险人群。然后，组建全科医疗团队，对这些重点人群进行社会、心理、生理的综合评估，找出特定需求和需要解决的关键问题，以此确立合适保健服务。同时，对高风险人群进行疾病的预防和健康管理，提供连续性、可及性、综合性等全科医疗服务，减少疾病发生。而且，GP可以根据签约者的信息，帮助其联系相关政府部门、民间组织、慈善团体等寻求社会帮助。
我国谢春艳等[13]对英国牛津郡医疗资源整合效果的现场调查，发现患者在整合型保健模式下能获得及时有效的治疗和干预，关注了患者的身体、心理和社会需求，通过团队协作，不同学科的专业人士在社区中实现有效沟通与合作。患者在有卫生及社会服务需求时可以获得及时有效的信息和回应，降低了患者在复杂的卫生和社会服务体系中与多个部门及其人员沟通的难度，大大提高了服务的可及性、反应性和整合性。根据调查当地70%的患者对此模式感到满意，但也有报道认为英国卫生服务效率较低[14]。中协同医疗模式的比较见表1。
中美英三国的协同医疗模式的比较
中美英三国的协同医疗模式的比较
| 地区分级诊疗模式 | 中国医疗联合体 | 美国管理式医疗 | 英国整合性保健 |
|---|---|---|---|
| 目的 | 解决"看病难，看病贵" | 控制医疗费用 | 医疗服务体系优化整合，提高健康服务的连续性，改善质量和效率 |
| 理念 | 社区首诊、急慢分治、双向转诊 | 以人为本 | 以人为本 |
| 特点 | 转诊以疾病为分工依据 | 医保机构介入医疗服务的决策 | 组建成健康照护家庭 |
| 全科医疗作用 | 弱 | 强 | 强 |
| 服务的对象 | 生理疾病患者 | 生物-心理-社会疾病患者 | 生物-心理-社会疾病患者 |
| 主要方法 | "帮扶"与"托管" | 卫生服务与医疗保险合为一体化联盟 | 服务机构之间建立密切的协作，横向分工为签约者提供"健康照护家庭" |
| 体系结构 | "倒金字塔型"转诊体系 | "网核型"转诊体系 | 网核型"转诊体系 |
| 服务的范围 | 医疗服务层面 | 社会服务层面 | 社会服务层面 |
通过以上可以看出，国内外的协同医疗模式都注重对地区资源的整合，各医疗机构合作加强服务路径的优化衔接，以降低患者的负担，进而节省卫生资源，提高人群健康水平。但英美的分级诊疗模式更符合现代医学模式观念，提供的服务不仅仅涉及生理上的疾病，也达到了心理、社会层面，并且形成了较完善的服务网络，体现了"以人为中心"的理念。而且通过加强与政府的合作，从而促进了医院服务、社区保健服务和公共卫生服务的整合，使得服务的范围超越了医疗行业，达到了社会服务层面。此外各医疗服务机构在分级诊疗体系中并不是纵向的"上下级"关系，而是横向的水平分工，定位明确，工作者的地位平等，服务机构之间密切协作，共同为签约者服务，形成了功能健全的"健康照护家庭"。这种健康照护模式下，社区卫生院提供的全科医疗服务起到了核心作用。在英国GP的权利很大，成立的临床医师联盟(CCGs)可以支配卫生资金的流向。美国的医保机构也重点建设全科医疗，希望通过全科医疗减少花费。
国内的医疗联合体模式由于全科医疗薄弱，对患者的转诊更多的是采用根据生理疾病"由上而下"的转诊方式，而且三级综合医院的"虹吸效应"吸收了国内绝大多数患者，而社区医院门可罗雀，形成了特殊的"倒金字塔型"转诊模式(见图3)。此模式无法顾及患者的心理、社会健康因素，主要关注疾病方面，没有体现"以人为中心"的理念。资源整合的范围也局限医疗行业，未达到福利、公共卫生服务等行业。此外，医疗联合体有浓厚的等级之分，社区医疗服务机构一般被认为是基层，地位不高，阻碍了医学高素质人才进入全科医疗行业。虽然相关调查显示当前转诊方式受到了一部分人的欢迎，但并未真正发挥全科医疗六位一体的服务，因此对于提高居民的健康有极大的限制。见表1。
通过对比分析，各国的协同医疗模式的建设应该符合国情，但英、美卫生服务模式的理念、服务范围、对象，体系的结构、双向转诊的方向等内容对我国现在试行的医疗联合体模式的完善有重要的借鉴价值。主要如下：
国内现今的分级诊疗服务体系主要以疾病为中心，满足了患者的医疗需求。而从英美模式来看，更多的是注重患者的体验，希望患者参与医生的诊疗过程，这需要一个良好的服务环境，一个友好、安全、经济、公平、以人为中心的医疗卫生服务体系。在这样的环境里，能使患者发挥主动性，得到最大的照顾。
从英美模式来看，它们不仅仅以生理疾病作为转诊的依据，将转诊范围扩大到了心理和社层面。这得益于英美整合的健康资源更广，建立了以全科医生为核心，医院、保健、心理咨询和社会福利等服务机构一体化联盟的网核型服务体系。GP根据对签约者的了解，关注健康的各方面因素，必要时为其转诊到合适的机构，服务的维度扩大到社会层面[15]。这符合现代医学模式观念，因此也是我国分级诊疗体系应有之义。
英美国家的医疗机构横向分工，依据功能定位，各部门地位相等。在我国医疗机构有浓厚的纵向等级之分，三级医院地位高，资源丰富，基层医疗机构则相反。在中国大多医学人才因为社区地位低，收入差，不愿意当GP，而患者因为不相信社区医生，不愿就近到社区就医，形成一个恶性循环。因此改变纵向的等级之分，提高GP的地位，能为社区引入高素质的全科人才。
英美模式能取得比较大的成效，很大程度在于全科医疗制度较成熟，不像我国医疗联合体的"由上往下"转诊方向，英美患者大多由GP根据需要"由下往上"转诊，充分发挥了全科医疗的作用，为居民提供了六位一体的服务，使疾病在早期得到处理，维护了居民健康。从英国的临床医师联盟和美国管理式医疗来看，不管是国家通过购买全科医疗服务，还是医保机构聘请GP为居民服务，其都可以通过对卫生费用的合理规划使用、监督其它医疗服务机构来降低医疗费用。因此，坚定全科医疗的作用，加强GP的培养是建设分级诊疗体系的重要一步。
鉴于国内现阶段医疗资源配置主要根据生理疾病为主的情况，完善分级诊疗制度至少需要经历"两阶段"。第一阶段，GP在对患者进行诊治时，关注患者生理健康的同时，也关注心理-社会方面的健康；以GP为主的医疗团队除了和各级专科医院建立联系外，也需要开始和公共卫生部门，社会福利部门，心理治疗室等建立联系，将患者转诊到适合的健康机构，使资源配置合理延伸到其他部门。第二阶段，各医疗资源在各健康部门得到合理配置，规范各健康机构之间的合作流程，无缝化衔接，患者的生物-心理-社会健康因素得到充分的维护，形成我国的协同医疗一体化服务。
无
