探讨不同教育背景标准化病人（SP）在全科专业住院医师规范化培训（以下简称规培）中的应用效果。
2021年12月分别以大理白族自治州人民医院住院医师10名、护士10名和医生11名作为SP，运用于全科专业基地年度考核的客观结构化临床考试（OSCE）考站，对比住院医师SP组、护士SP组、医生SP组与考官组同时对住院医师的考核评分和住院医师对SP的能力评价。
在对考生的病史采集、技能考评方面，住院医师SP组考评分数［（41.38±2.15）分、（22.06±2.85）分］接近考官组［（41.53±2.2）分、（23.50±3.11）分］和医生组［（40.24±3.01）分、（23.44±2.46）分］（F=7.01、2.89，均P < 0.05）；在模拟、评估和指导3个维度进行比较，模拟纬度住院医师组均高于其他两组，差异有统计学意义（F=9.17，P < 0.05）；医生SP组评估维度和指导维度均高于其他两组（F=5.31、11.46，均P < 0.05）。
住院医师SP可运用于全科专业的考核培训，今后加大对其指导和评估能力的培训，有利于减少成本，提高教学效果。
版权归中华医学会所有。
未经授权，不得转载、摘编本刊文章，不得使用本刊的版式设计。
除非特别声明，本刊刊出的所有文章不代表中华医学会和本刊编委会的观点。
标准化病人（standardized patients，SP）指那些经过标准化、系统化培训后的健康人或患者，他们能准确地表现患者临床症状，记录、评估医学生的临床操作技能，并能向学生提出反馈意见［1］。SP教学搭建了医学生从医学理论知识到临床实践之间的桥梁，在现代医学教育中发挥着重要的作用。合格的SP具有被检查者、评估者和指导者三种角色［2］。SP作为一种专门的职业，在国外需进行专门培训后，获得相关资格认证后取得执业证书，方可被雇佣。因我国目前尚无相关认证体系，因此培训SP在资质上还存在争议。而且培训SP需要花费大量的人力、财力和精力，经费问题是制约SP在我国推广普及的重要因素［3, 4］。目前国内SP存在诸多的问题，如队伍不稳定、SP人数不稳定、应用范围太窄、工作的条件难以保障、对SP的性质没有明确规定等，这些都会制约SP发展，影响教学效果。对于经济欠发达的云南边远地区来说，系统化、规范化的SP队伍形成和发展还有漫长的道路，所以我们需要探索出一条适合本地区全科医生培养的经济实用的SP方法。本研究采用3种不同教育背景下（全科专业住院医师、医生、护士）SP在全科专业客观结构化考试（objective structure clinical examination，OSCE）考核训练中的运用，旨在探讨方便、经济、有效、可持续发展的SP在全科专业住院医师规范化培训（以下简称规培）教学中的运用。
2021年8月开始在大理白族自治州人民医院全科专业基地微信群发布信息，采取自愿报名的方式，通过简单的调查考核，择优录取，获得6名住院医师SP、3名护士SP和5名医生SP。其中男6名，女8名；主任护师1名，主管护师1名，护师1名，主任医师2名，副主任医师3名。8名医护人员均在临床一线工作，6名住院医师SP均来自1年级全科专业。参加OSCE考站的31名学生均来自全科专业3年级住院医师。
（1）通过微课和PPT形式组织SP培训对象进行线上学习SP的知识，了解SP在教学中应用的目的和要求。（2）由全科专业基地副主任医师以上的2名人员共同编写SP病例脚本12份。病例集中包括患者的一般病史、既往史、生活习惯、诱发因素、简单辅助检查等与疾病相关的资料，并附有答题要点和评分标准。（3）每名SP熟知1种病例，并在专职老师的指导下，练习模拟患者的症状和体征特点，要求按照病例准确叙述病史，客观准确地模拟患者的表情和心理，并在学生问诊过程中回答其所提出的各种问题。要求能够真实反映模拟患者的各种情况，同时提前知晓所模拟病例的病史采集和体格检查评分表，根据评分标准给考生打分。（4）按照考核设计，3年级全科专业住院医师31名按照抽签顺序随机分配SP并进行OSCE考核，病史采集、技能操作和医患沟通由医生SP、护士SP和住院医师SP完成。
（1）OSCE各站均由2名固定的副主任医师以上的考官进行考核打分，之后比较其与住院医师SP、医生SP和护士SP对考生表现的评分。评分包括病史采集（50分）、技能操作（30分）、医患沟通（20分）等3个方面。（2）参考国内陶领伟等［5］研制的SP模拟质量评价量表，自制SP能力评估问卷，考生分别对3种SP的表现进行评分。问卷包括3个维度（模拟能力、指导能力、评估能力）15个条目，每个维度满分10分，采用Likert 4级评分制：1=完全做不到，2=基本做不到，3=基本做到，4=完全做到。
采用 SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，多组间比较行方差分析，两组比较采用t检验；P < 0.05 为差异有统计学意义。
见表１。
标准化病人及考官对全科专业住院医师考生评分结果比较（分，）
标准化病人及考官对全科专业住院医师考生评分结果比较（分，）
| 分组 | 人数 | 病史采集 | 技能操作 | 医患沟通 |
|---|---|---|---|---|
| 医生SP | 11 | 40.24±3.01a | 23.44±2.46de | 14.29±3.10g |
| 护士SP | 10 | 39.15±2.38b | 21.94±3.19 | 14.35±2.90h |
| 住院医师SP | 10 | 41.38±2.15c | 22.06±2.85f | 13.82±2.58i |
| 考官 | 2 | 41.53±2.22 | 23.50±3.11 | 15.76±2.49 |
| F值 | 7.01 | 2.89 | 3.10 | |
| P值 | < 0.001 | 0.038 | 0.029 |
注：SP为标准化病人。与考官组比较，at=2.16、ct=2.82、 dt=2.24、ft=2.18、gt=2.26、ht=2.19、it=2.78，均P < 0.05；与住院医师SP组比较，bt=3.09，P < 0.01；与护士SP组比较,et=2.16，P < 0.05
见表2。
全科专业住院医师考生对三组SP能力评价比较（分，）
全科专业住院医师考生对三组SP能力评价比较（分，）
| 类别 | 人数 | 模拟能力 | 评价能力 | 指导能力 |
|---|---|---|---|---|
| 医生SP | 11 | 7.41±1.26a | 8.03±0.83c | 8.14±0.70d |
| 护士SP | 10 | 7.26±1.25b | 7.37±1.10 | 7.13±1.10 |
| 住院医师 | 10 | 8.37±1.02 | 7.26±1.20 | 7.20±1.09 |
| F值 | 9.17 | 5.31 | 11.46 | |
| P值 | < 0.001 | 0.006 | < 0.001 |
注：SP为标准化病人。与住院医师SP组比较，at=4.23、bt=4.31、ct=3.98、dt=4.47，均P < 0.001
SP教学模式最早兴起于欧美国家，美国目前有3/4的医学院校运用SP作为教学和教学评估的一种手段。1993年，九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校联合培养出第一批SP。随着医学教育的发展，SP教学模式逐步被接受并得到了权威性认可。目前国内外很多文章报道不同教育背景下SP在学校教学、临床教学或职业医师考试中的运用［6, 7］。国外一些运用医学院校教师、医学生和护理人员作为SP，因其具有良好的医学基础知识和一定临床实践的经验［9, 10, 11, 12, 13］，无须进行医学基础知识的培训，不仅节省开支，而且培训时间较短，可以节省培训人员的时间和费用，这对于才刚刚起步的全科专业规培工作的教学工作无疑是一种有效的教学方法［14］。现有的全科医师临床能力评估方法，包括床边考试、多项选择题测试、计算机模拟考试、OSCE等［15, 16］。本研究采用3种不同教育背景下（全科专业住院医师、医生、护士）SP在全科专业OSCE考核训练中的运用，在SP模拟、指导和评价功能上各有优劣，而且研究表明参与的考生住院医师和SP住院医师均对这种教学活动表示满意。
本研究对比了3种SP与标准考官对考生OSCE多站式考核评价结果，三组SP与考官评分差异有统计学意义。通过分组研究发现，在病史采集和技能操作方面，与考官考核得分比较，住院医师SP和医生SP得分更接近考官得分；在医患沟通方面，医生SP得分和护士SP得分接近考官得分，住院医师SP得分低于考官得分。造成这些差异的原因可能是住院医师SP为一年级的住院医师，刚刚经过5年系统的本科理论学习和实习，准备进行执业医师技能考核，在病史采集和技能操作方面比较熟悉，能够紧扣病史采集和技能操作的评分要求，对考生的评分接近医生SP和考官SP，但因进入临床实践时间较短，在与患者沟通方面缺乏经验，容易造成一些评分认识偏差，所以在医患沟通方面的评分存在误差，这些随着临床实践工作的深入会有所改善。
本研究采用的SP评价主要依据与目前国内较为成熟的SP模拟质量评价量表，3种SP在模拟能力上有差异，住院医师的模拟能力评分较高，但进行具体条目得分细化分析显示：医生SP在根据逼真模拟患者心理、避免医学术语、诱导性语言行为和应对考生提出的问题等固定要求方面得分略高于住院医师和护士。模拟职能即模拟能力，是SP最基本职能，大多数研究者认为SP评价表中其比重较高，在60%左右，住院医师SP多为低年资的临床医师，拥有基本的医学临床知识，在解读病例脚本时有专业基础，且刚刚踏入临床实践，对新鲜事物充满好奇，对 SP角色扮演有浓厚兴趣，有强烈的表演欲，因此对病例中的相对固定的要求完成得较好，尤其对患者的面部表情和症状、体征等把握较好。但在问诊过程中，一旦涉及病例脚本中未提供的问题，住院医师SP就不能灵活地回答出与疾病有关的资料，可能因为缺乏临床实践经验，所以对病例所需要表现出来的病患心理也表现不佳，部分住院医师SP可能存在使用医学术语或存在诱导性的回答干扰考生的回答，这随着住院医师逐步深入一线临床实践工作后会有所改善。
医生SP具有较好的基本医学知识和临床实践能力，能及时指出和纠正考生在OSCE过程中采集病史资料时的诱导性问题，和体格检查时不正确的手法等，而护士SP因缺乏系统的内外儿科等基本医学和基本技能操作知识，在指导功能方面均低于住院医师和医生SP。本研究显示，医生SP指导评分优于住院医师SP和护士SP。指导工作是衡量SP质量优劣的一项内容，其比重与评价功能相当。本研究中住院医师充当SP的指导功能不足，低于医生SP，但略高于护士SP，可能与其5年本科临床医学知识的学习相关，具备一定的医学基本知识，对考生不适当的问诊和查体能给出客观的意见和建议，具有一定的指导价值，这在之后的深入开展中将起到非常重要的作用。
SP作为“评估者”除必须具备相关的疾病知识，还需关注考生在OSCE考核过程中的言行举止、态度礼仪、爱伤观念等；要保持中立的态度，做到公平、公正评价学生的行为。3种SP的评估能力比较中，护士SP在“评价的公正性”得分较低。本研究中，考生对三组SP在评价态度方面无差异，而在评价能力方面，医生SP评分优于护士SP和住院医师SP，差异有统计学意义。在评价工作中，本研究所采用的住院医师是低年资的规培生，面对师兄师姐可能相对局促，不方便正面给予评价，随着实践经验的积累和资历的提高，这方面的能力会有所改善。
SP在国内规培中的运用才刚刚起步，对于西南边远地区的全科专业这方面的运用研究文献较少，SP的培训需要大量的人力和物力的投入。本研究中我们全科专业基地采用低年资的住院医师作为SP首选人群，认为低年资的住院医师刚踏入临床一线工作，兴趣浓厚，态度积极，热情高涨，且具备扎实的临床基本知识，面临第二年的执业医师资格考试需要继续保持理论学习劲头，这样可以免去基地对医学基本知识的反复培训和训练，可利用SP训练方式，如微课或线上培训等；而且基地组织一次培训投入，低年资的住院医师SP可以持续使用3年，节约了大量的培训成本，与国内相关研究一致［17］，具有一定的创新性和实践性。同时在本次研究中我们也调查了住院医师SP对于参与SP的“问卷星”调查，发现大多数（90%以上）住院医师SP觉得参与SP可以提高学习兴趣，对提高病史采集、医患沟通和技能操作等能力以及如何应对结业考核OSCE考站等方面均有帮助，表示非常愿意参加SP训练营。目前已有16名全科专业住院医师自愿加入到我们全科专业基地的SP训练营，这对我们以后的全科专业规培工作的开展将起到非常好的促进作用。
本研究也有以下不足：（1）该研究仅仅在全科专业规范化培训中年度考核OSCE中使用，今后加大使用范围，不局限于最终考核，可适当增加在过程考核中技能操作和医患沟通中的练习和培训，保证过程考核的教学质量。（2）本研究的主要病种集中为内、外、儿科，今后增加其他专业病种脚本的撰写，丰富SP病例，使其更满足全科专业规培的细则和大纲要求的病种。（3）目前SP的指导和评价能力有限，今后加大这方面的培训和锻炼，注重人文沟通，提高全科临床思维能力训练，增强评价效度。（4）目前我们的SP病种多为单一症状或体征，多为典型病例，但临床上“真病人”情况复杂多变，不典型的占多数，所以SP难以逼真地模拟“真病人”的所有表现，这就需要我们不断总结和完善招募选择及培训方法来缩小差距，使其更好地服务于临床教学，以促进SP规范化培训的发展与成熟。（5）本研究样本量较小，且未对评价SP的标准条目进行校准，仅采用目前国内的成熟标准，今后可加大样本量，研制适合本地区本专业的标准化患者质量评价指标条目。（6）未形成有无SP参与教学效果的对照评价，今后可设计对照组观察有无SP参与的教学效果评价。另外，因为SP培训要求高、难度大、周期长，对于培训指导老师和志愿者都是意志的考验，给予适当的补助和经费支持也是非常必要的，而为 SP志愿者和指导老师定期举办联谊交流会或相关医学讲座，提升大家的价值认同感和荣誉感也是可以借鉴的好方法。
张云红, 龙珑, 叶凤仙, 等. 不同教育背景标准化病人在全科专业住院医师规范化培训及考核中的运用[J]. 中国基层医药,2023,30(7):1091-1094. DOI:10.3760/cma.j.cn341190-20221005-00771.
所有作者声明无利益冲突
