新生儿外科疾病主要是各种先天性畸形，如肠闭锁、肠重复畸形、肠狭窄、先天性肛门直肠畸形、先天性胆管发育不良、脐膨出、肠旋转不良、肠扭转、先天性食道闭锁、坏死性小肠结肠炎(NEC)等，往往需要进行手术治疗。新生儿身体娇嫩，难以承受大手术的打击，容易出现并发症，再次手术率高^[1]。现收集我院新生儿外科2005年01月至2014年12月非计划二次手术病例40例，总结如下。

40例新生儿中，男29例，女11例，平均年龄6.5 d。均因手术并发症而进行非计划二次手术，平均住院时间为26.2 d，按再次手术与首次手术的时间间隔统计，平均间隔时间为11.4 d。其中肠闭锁有28例，先天性巨结肠2例，肠穿孔致腹膜炎有4例，肠旋转不良肠扭转4例，肠狭窄、坏死性小肠结肠炎均各见1例，前五年非计划二次手术的发生率2.6%，近五年非计划二次手术的发生率1.7%，降低了0.9%。所有手术患儿的临床资料进行回顾性分析，二次手术的原因、例数、发生率、手术方式、原发疾病及预后详见表1。

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表1

非计划二次手术临床资料

表1

非计划二次手术临床资料

二次手术原因	例数	发生率(%)	原发疾病	二次手术方式	随访结果
肠梗阻	15	37.5	肠闭锁	7例行单纯肠粘连松解，8例肠粘连松解＋肠切除肠吻合术	生长发育良好
吻合口漏	6	15	肠闭锁，肠穿孔，腹膜炎	肠造口术，术后放置引流管	生长发育良好
切口裂开	7	17.5	肠穿孔，腹膜炎，巨结肠，肠闭锁	4例行清创缝合术	生长发育良好
消化道穿孔	7	17.5	肠闭锁，坏死性小肠结肠炎，肠旋转不良肠扭转	肠穿孔修补术	生长发育良好
坏死性小肠结肠炎	3	7.5	肠闭锁，肠狭窄	肠切除，肠吻合术	2例再次入院治疗，1例生长发育良好
肠旋转不良肠扭转	2	5	肠旋转不良肠扭转	腹腔镜下Ladd's术	生长发育良好

其中34例患儿均在术后2周左右康复顺利出院。自动出院5例，1例为空肠闭锁(Ⅱ型)行肠切除、肠吻合术后粘连性肠梗阻，1例为肠闭锁、胎粪性腹膜炎术后肠梗阻、肠穿孔，1例为坏死性小肠结肠炎、肠穿孔术后全结肠坏死，1例为肠闭锁术后吻合口瘘、腹膜炎、肠梗阻，1例为空肠闭锁术后粘连性肠梗阻，吻合口狭窄。1例十二指肠闭锁术后败血症引起的全身感染无法控制而死亡。术后随访3个月，除2例NEC患儿因低位肠梗阻再次入院手术治疗，其余患儿均生长发育良好(表1)。

非计划二次手术，又称非计划重返手术室，非预期再手术等^[2]，源于上世纪90年代，原本是相对于计划内二次手术提出的。指同一次住院期间，非计划内进行的第二次手术，因第一次手术不成功或特殊诊治操作造成严重并发症，而不得不到手术室进行的再次手术。非计划二次手术原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患儿病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。有关非计划二次手术受患儿本身一般情况的影响程度还缺少报道^[3]。此外，感染、就诊时间晚也是导致二次手术发生的原因之一。二次手术不仅给患儿带来了身体和精神上的痛苦，延长了住院时间，而且也增加了患儿的经济负担^[3,4]，还会使并发症发生率以及手术病死率也随之而升高^[5]。非计划二次手术患儿的病死率为17.4%～27.7%，约为未接受"非二"手术患儿的3倍^[3]。总结本研究所纳入病例的特点发现，多数为新生儿腹部外科先天性疾病。本组非计划二次手术患儿的病死率为2.5%，较一般水平低，与我科为独立的新生儿外科，人员固定，梯队成熟，管理规范，并且有着20余年专业经验有关。

本组导致二次手术的原因中，肠梗阻的发生率占37.5%，吻合口漏的发生率占15%，切口裂开占17.5%，消化道穿孔占17.5%。肠坏死，肠旋转不良、肠扭转复发所占比例较小。其中肠梗阻均为肠闭锁术后并发症。先天性肠闭锁是新生儿较常见的一种消化道畸形，发病率约为1/5000，以前该病病死率较高，近年来随着医疗技术水平的提高，治疗成功率大幅度提高，治疗失败的原因多以吻合口梗阻或吻合口漏为主^[6]，这是由于肠闭锁患儿闭锁远端肠管细小，近端扩张明显，吻合技术要求高，同时近端肠管蠕动功能差，容易导致吻合口梗阻或吻合口漏，其中Ⅳ型肠闭锁较为典型。

肠梗阻主要与手术时腹膜的完整性遭到破坏、肠腔粪便造成污染、肠蠕动恢复慢、止血不彻底及合并远端肠管神经发育异常等因素相关^[7]。本组发生肠梗阻的15例肠闭锁患儿中，就诊时1例为早产儿，2例为低出生体重儿，2例患儿因为术中污染而行再次手术，8例患儿在24 h内就诊。术后早期的肠梗阻大多经非手术疗法可缓解，治疗上应尽量采取保守措施，包括禁食水、胃肠减压、营养支持、中药四磨汤灌肠等，保守治疗无效或考虑为绞窄性肠梗阻时应急诊行剖腹探查术，根据术中情况行单纯肠粘连松解，粘连松解＋肠切除吻合术，粘连较重时行小肠内置管肠排列术，但要避免将早期炎性肠梗阻进行不必要的手术^[8]。本组发生并发症的肠闭锁患儿中，以Ⅳ型肠闭锁(俗称苹果皮样)较多见。由于其远端肠管较纤细，术后肠功能恢复慢，术中注水，使肠管被动扩张，进行肠系膜根部封闭，必须充分认识到保护肠管的重要性，尽量避免肠管在腹腔外长时间暴露，及时清理腹腔，术后辅以促进肠功能恢复的药物，中药灌肠，腹部微波理疗，尽可能的促进肠功能蠕动的恢复。

切口裂开多在切口感染、营养不良的情况下发生^[9]，另外切口张力过大、腹压突然增高也是切口裂开的原因^[2,10]，主要发生在腹部外科手术^[2]。本组病例切口裂开7例，新生儿由于腹壁肌肉发育薄弱，肌力不强，是切口裂开发生的解剖基础，加之术后禁食、营养不良、易哭闹导致腹压增高使切口裂开发生率增高。本组病例多行剖腹探查术，病史较长，平均19.6 d，患儿术前多有呕吐导致营养不良，2例术前合并低蛋白血症，术后又往往需要禁食至少一星期，较长时间不能正常进食，机体处于负氮平衡状态，势必影响切口愈合。营养储备差还导致对手术的适应能力及耐受能力较差。7例均行肠切除、肠吻合术，为污染手术，婴儿抗感染能力相对较差，术后易发生吻合口漏及切口感染，增加了切口裂开机会。其中2例患儿术后并发吻合口漏，3例伴有切口感染，由此可见切口感染也是切口裂开的重要原因。

为防止切口裂开的发生，对于术前低蛋白血症患儿，术前即补充白蛋白，术后根据化验结果做相应处理，少量多次输注白蛋白。术后2～3周仍不能经口喂养者，可于术中放置空肠营养管，尽早给予肠道营养，充足的营养能满足患儿生长发育及恢复正氮平衡的需要，有助于切口快速愈合。术后合理应用抗生素，根据药敏结果及时调整，可以及时预防感染所致的切口裂开。术中合理选择手术切口及手术方式，对于切口的愈合也有很重要的作用^[11]，尽量采用腹部横切口，要尽可能避免手术时间过长^[12]。关腹前要彻底止血，若切口张力高，应作减张缝合。对于胃肠胀气严重而影响关腹者，可行肠管减压。一旦发生切口，浅层裂开可行蝶形敷贴牵拉，酌情行清创缝合术。全层裂开应行减张缝合^[5]。

吻合口漏被认为是围手术期最危险的并发症，有文献报道其发生率为5%～10%，对吻合口漏的处理将直接影响到疾病的预后。本组病例中吻合口漏6例，均发生于肠闭锁行剖腹探查术后，再次行急诊手术后均治愈。导致吻合口漏的原因有吻合口血运不良、吻合技术、腹腔感染、合并其他并发症等。总结经验教训，专业培训5年以上方可行肠闭锁肠吻合术，缝线采用5.0以上可吸收缝线，尽量扩大吻合口，采取黏膜下缝合法，以达到术后快速康复的目的，可以减少吻合口漏的发生率。

消化道穿孔7例，均为术后迟发型穿孔。2例为消化道穿孔术后再穿孔，究其原因，多是因为穿孔周围血运不良的肠管切除不彻底，应完全切除血运不良的组织。2例为肠旋转不良、肠扭转术后肠梗阻症状未见缓解，急诊剖腹探查手术证实迟发性肠坏死、肠穿孔，行修补术后经禁食、补液、对症支持治疗后均好转。肠旋转不良发生肠扭转时有时难以判断组织活性，应请教上级医师审查后再做定夺。2例为肠闭锁术后迟发性穿孔，1例再次手术后痊愈，1例死亡。1例为肠套叠术后穿孔，再次行肠切除肠吻合后痊愈出院。新生儿的呼吸、循环、免疫功能均不完善，大网膜发育也不完善，对感染的耐受性差，消化道穿孔后感染不易局限，穿孔后的病死率高。本病只能通过手术治疗，而术后生存率的高低主要取决于确诊和实施手术时间早晚及治疗措施。早期诊断、早期手术治疗、有效术后管理是提高治愈率的有效方法。

非计划二次手术大多属于紧急、补救性手术，除手术并发症、手术失误及患儿自身营养状况是引起非计划二次手术的主要原因外，也有医院内部管理的问题。早期发现、复苏和紧急返回手术室进行处理，是非计划二次手术管理的主要原则^[13]，但更重要的是要防止二次手术的发生。由于现有的科技和知识水平限制，很多"非二"实际难以避免^[14]。

非计划二次手术对患儿造成伤害，是一种潜在的危及生命的并发症，给医务人员带来很大压力，也是产生医疗纠纷的主要原因之一。对于怀疑有再次手术指征的患儿，既要利用各种检查手段做出正确的判断，又要尽可能避免不必要的再次手术给患儿造成损害^[15]。组织科内或院内会诊，正确审慎制定再手术方案，特别要尽可能掌握首次手术前诊断及其相关资料、术式以及术后恢复情况，并根据患儿的现在状态和功能检查结果，确定合适的手术方式、手术时机以及术后功能恢复方案，力求减少再手术的风险，达到满意的治疗效果。

规范重大疑难手术管理，完善急诊绿色通道建设，加强全院职工尤其是新入院职工规范化培训，完善非计划再次手术上报制度等综合措施的落实，有望降低本院非计划二次手术发生率。我院前五年非计划二次手术的发生率2.6%，近五年非计划二次手术的发生率1.7%，降低了0.9%，取得了一定的成效。相信经过持续改进，非计划再次手术的发生率还可以进一步降低的。