了解国内尿道下裂治疗基本现状，为提高尿道下裂治疗水平提供参考意见。
对国内部分治疗尿道下裂医院的主治医师以上级别的医生，通过问卷调查的方法了解尿道下裂治疗情况。调查主要内容包括：尿道下裂患儿手术年龄、术式选择、术前治疗及术后并发症处理方式等。统计不同术式术后并发症发生情况。按年龄及手术量对数据进行分组，每年手术量≤100例的一组(50人)，>100例的一组(32人)；手术医生年龄≤50岁一组(59人)，>50岁一组(23人)。
我们共发出90份问卷，回收90份问卷，有效问卷82份。建议手术年龄6～30个月81份(98.8%)。手术方式：对于不合并阴茎下弯的患儿，以尿道口前移阴茎头成型(MAGPI)或尿道板纵切卷管(TIP)为主；对于合并阴茎下弯的患儿，以TIP、Duckett带蒂岛状包皮瓣尿道成形或分期手术为主。手术医生年龄对合并阴茎下弯的阴茎体型尿道下裂手术方法的选择有影响。每年手术量100例以上的医生，对于合并下弯的阴茎阴囊型和阴囊型尿道下裂更多偏向使用Duckett一期修复(75.0%和53.1%)。对于阴茎下弯的处理，下弯<15°，不处理占48.8%(40/82)，行阴茎背侧白膜紧缩占41.5%(34/82)；下弯15°～35°，行阴茎背侧白膜紧缩占30.5%(25/82)，行横断尿道板占59.8%(49/82)；下弯>35°，行横断尿道板占80.5%(66/82)。尿道瘘和尿道狭窄是术后主要并发症。
目前国内常用的尿道下裂手术方式包括MAGPI、TIP、Duckett及分期手术。医生的年龄(50岁为界)及每年手术量(100例)对无阴茎下弯的尿道下裂手术选择的影响差异无统计学意义。
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尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见畸形，Katherin等[1]报道的发生率是0.78/100男婴。尿道下裂手术方式多达300余种，很多因素会影响外科医生对手术方法的选择，如个人偏好、病人条件、临床经验、成功经历、熟练程度等[2]。为了解目前国内尿道下裂的治疗现状，我们选择对治疗尿道下裂数量较多的外科医生进行调查，总结尿道下裂的诊治体会。
本问卷的设计参考了Springer等[3]2011年进行的一项世界范围内的调查(调查问卷网址：http：//www.hypospadias-center.info/)。问卷涉及的内容共76项，主要包括：最佳手术年龄、住院时间、各类型尿道下裂及阴茎下弯的首选术式、术前术后用药情况、缝线及缝合方式的选择、随访、术后并发症情况等。
选取国内二级甲等以上医院的小儿泌尿外科、成人泌尿外科、小儿外科(未分科)有尿道下裂手术经验的医师，通过现场填写、E-mail、电话询问等方式进行调查。我们共发出90份问卷，回收90份问卷，最终共收集到有效回复问卷82份。
受访者中男67人，女15人；20～30岁1人，31～40岁17人，41～50岁41人，51～60岁22人，60岁以上1人。其中小儿泌尿外科专业49人，泌尿外科6人，小儿外科(未分科)27人。三甲医院74人，三级医院5人，二甲3人。每年手术量：25例以内10人，26～50例16人，51～75例15人，76～100例9人，每年大于100例共32人。
鉴于手术的选择可能会因为每年手术量和医生年龄而不同，我们把收集到的数据进行分组，每年手术量≤100例的一组(50人)，>100例的一组(32人)。根据手术医生年龄分为≤50岁一组(59人)，>50岁一组(23人)。
收集到的数据采用SPSS19.0统计，分别按照年龄及手术量分两组，进行卡方检验，观察不同年龄与不同手术量的两组，对无下弯及合并下弯的各类型尿道下裂术式的选择是否存在统计学差异。P<0.05为差异有统计学意义。
本次调查90.2%(74/82)的受访者来自三甲医院；98.8%(1/82)的受访者选择患儿年龄在6～30个月时进行手术，其中12～18个月占40.2%(33/82)。
合并阴茎下弯的尿道下裂分为：①远端型：阴茎头、冠状沟、阴茎体；②近端型：阴茎阴囊、阴囊型及会阴型。对于近端型和远端型尿道下裂的住院时间，分别有75.6%(62/82)和69.5%(52/82)的受访者选择了>7 d。
对于无阴茎下弯的阴茎头型患儿，42.7%(35/82)的受访者选择不处理，48.8%(40/82)的受访者选择行尿道口前移阴茎头成型术(meatal advancement and glanduloplasty incorporated procedure，MAGPI)。
对无阴茎下弯的冠状沟型及阴茎体型患儿，分别有68.3%(56/82)和61.0%(47/82)的受访者选择尿道板纵切卷管法(tubularised incised plate，TIP)。
对合并阴茎下弯的不同类型尿道下裂的患儿，手术方式较分散。对于冠状沟型患儿，采用TIP术者占46.3%(38/82)；对于阴茎体及阴茎阴囊型患儿，多采用横裁包皮岛状皮瓣卷管尿道成形术(transverse preputial island flap，Duckett)，分别占受访者的75.6%(62/82)和70.7%(58/82)；对阴囊型患儿，选择Duckett术的受访者占42.7%(35/82)，选择分期手术的受访者占41.5%(34/82)；对会阴型患儿，65.9%(54/82)的受访者选择分期手术。
对于阴茎下弯<15°的患儿，48.8%(40/82)的受访者选择不处理，41.5%(34/82)的受访者选择仅做背侧白膜紧缩；对于阴茎下弯在15°～35°的患儿，30.5%(25/82)的受访者仅做白膜紧缩，59.8%(49/82)的受访者会横断尿道板；对合并35°以上阴茎下弯的患儿，80.5%(66/82)的受访者选择了横断尿道板以矫正下弯。对于横断尿道板之后仍存有下弯的矫正，<15°以不处理(51.2%)及白膜紧缩(47.6%)为主；15°～35°有64.6%(53/82)选择仅做白膜紧缩；>35°的下弯行白膜紧缩的占59.8%(49/80)，行Nesbit白膜切除的占12.2%(10/82)，行腹侧白膜切开或移植真皮或鞘膜的占23.2%(19/82)。
统计结果显示，按照医师的不同年龄及手术量分组，对于无阴茎下弯的尿道下裂，医生年龄及手术量对手术方式选择的影响不大，组间比较，差异均无统计学意义(表1)；而在合并阴茎下弯的尿道下裂中，手术医生年龄影响了阴茎体型术式的选择，手术量影响了阴茎头型、阴茎体型及会阴型尿道下裂的术式选择，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
不同类型无下弯尿道下裂的手术选择(%)
不同类型无下弯尿道下裂的手术选择(%)
| 组别 | 阴茎头型 | 冠状沟型 | 阴茎体型 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 不做 | MAGPI | 其他 | TIP | 其他 | TIP＋Onlay | 其他 | |
| ≤50岁组 | 44.1 | 47.5 | 8.4 | 69.5 | 30.5 | 61.0＋32.2 | 6.8 |
| >50岁组 | 39.1 | 52.2 | 8.7 | 65.2 | 34.8 | 47.8＋39.1 | 13.1 |
| ≤100例组 | 50.0 | 44.0 | 6.0 | 66.0 | 34.0 | 56.0＋32.0 | 12.0 |
| >100例组 | 31.3 | 56.3 | 12.4 | 71.9 | 28.1 | 59.4＋37.5 | 3.1 |
注：Onlay：加盖岛状包皮瓣尿道成形术
不同类型合并下弯尿道下裂的手术选择(%)
不同类型合并下弯尿道下裂的手术选择(%)
| 组别 | 阴茎头型 | 冠状沟型 | 阴茎体型 | 阴茎阴囊型 | 阴囊型 | 会阴型 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TIP | 其他 | TIP | 其他 | Duckett | 其他 | Duckett | 其他 | Duckett | 其他 | 分期 | 其他 | |
| ≤50岁组 | 39.0 | 61.0 | 47.5 | 52.5 | 81.4 | 18.6 | 71.2 | 28.8 | 37.3 | 62.7 | 71.2 | 28.8 |
| >50岁组 | 17.4 | 82.6 | 43.5 | 56.5 | 60.9a | 39.1 | 69.6 | 30.4 | 56.5 | 43.5 | 52.2 | 47.8 |
| ≤100例组 | 44.0 | 56.0 | 48.0 | 52.0 | 84.0 | 16.0 | 68.0 | 32.0 | 36.0 | 64.0 | 74.0 | 26.0 |
| >100例组 | 15.0a | 84.1 | 43.8 | 56.2 | 62.5a | 37.5 | 75.0 | 25.0 | 53.1 | 46.9 | 53.1a | 46.9 |
注：同一类型，主要手术方法，组间比较，aP<0.05
另外，合并阴茎下弯的尿道下裂中，每年手术量在100例及以上的医生，对阴茎阴囊型和阴囊型尿道下裂更多偏向使用Duckett一期修复(75.0%和53.1%)，对于其他类型的尿道下裂在术式的选择上相较手术量<100例的医生更多样化(表2)。
其他统计结果：40.2%(33/82)的受访者选择了骶管加喉罩的麻醉方式。48.8%(40/82)及41.5%(34/82)的受访者分别选择了从不或很少术前应用激素。有39%(32/82)的受访者术中佩戴2.5倍放大镜，57.3%(47/82)不戴眼镜。64.6%(53/82)的人术中很少应用止血带。70.7%(58/82)的受访者从不或很少局部注射肾上腺素止血。85.4%(70/82)受访者选用6-0单丝缝合尿道及阴茎头。81.7%(67/82)受访者行表皮下连续吻合尿道，63.4%(52/82)对阴茎头全层间断缝合，皮肤缝合更多采用间断方式(92.7%)。对于全部尿道下裂的术后处理的选择，有80%以上(71～76/82)的受访者术后从来不用膀胱造瘘，76.8%～80.5%(63～66/82)的受访者术后保留气囊导尿管，81.7%～91.4%(67～75/82)的受访者保留尿管时间≥10 d。72.0%(59/82)的受访者术中使用不可吸收的5-0涤纶线矫正阴茎下弯。76.8%(63/82)的受访者术后选用Ⅱ代头孢抗菌素静脉滴注3～5 d。76.8%(63/82)的受访者建议随访3～12个月，8.5%(7/82)建议随访到青春期。87.8%(72/82)的受访者很少或从不建议患儿行心理咨询。
我们将并发症的概率分为<1%、2%～5%、6%～10%、11%～20%、21%～30%和>30%，6组，分别统计各种并发症在各组所占的比例(图1)。65.8%(58/82)的受访者选择出现尿瘘的概率超过10%，42.7%(35/82)的受访者表示尿道狭窄发生率超过10%，93.9%(77/82)的受访者表示出现感染的概率<10%，43.9%(36/82)的受访者表示出现阴茎头裂开的概率<1%，93.9%(77/82)的受访者表示出现缝合的尿道完全坏死裂开的概率<1%。
调查显示，国内尿道下裂手术年龄集中在6～30个月(97.6%)。欧洲泌尿科学会建议的手术年龄是6～18个月，美国儿科学会的建议是6～12个月[4,5]。Weber等[6]提出手术年龄并不影响术后并发症的发生，手术年龄在6～18个月更有利于患儿社会心理方面的发育。Yildiz等[7]的分析307例接受TIP治疗的患儿，仅10～14岁年龄组术后出现尿道瘘的概率比18个月以下接受手术的患儿高，其余并发症发生率在各年龄组无差异。目前，尿道下裂的最佳手术年龄仍存在争议，但更多的医生选择了在较小的年龄进行手术。
Snodgrass等[8]指出雄激素可以增加阴茎头宽度、阴茎长度以及刺激血管增长。本次调查显示，仅有9.2%的受访者术前经常使用激素治疗。Netto等[9]系统性回顾比较了14种临床试验，总样本473例，其中300例使用了睾酮，120例使用了双氢睾酮，140例使用了HCG，98例使用了LHRH(其中部分病人使用了2种药物)，由于研究缺乏标准化及数据的短缺，激素种类的选择，给药途径，是否雄激素类药物可影响手术结果等并未得出一个严谨的评估。Netto等[9]还指出局部用药的副作用发生率更高，比如生殖器色素沉着。目前仍没有任何的临床试验比较不同激素治疗后的阴茎增长程度。
国内尿道下裂经常分为4类：阴茎头冠状沟型、阴茎体型、阴茎阴囊型、会阴型。本次调查为了更详细的统计，将尿道下裂分为了6型，包括(轻度)近端型：阴茎头、冠状沟、阴茎体型和(重度)远端型：阴茎阴囊、阴囊型、会阴型。
调查结果显示，阴茎头型中有42.7%及48.8%的术者分别选择了不处理和MAGPI手术方式。Springer等[3]的调查中仅12%偏向于不处理，这种差异可能源于国内患儿数量多、家长反对治疗等原因。
MAGPI术式由Duckett在1981年提出，适用于尿道口位于阴茎头部的患儿[10]。手术操作相对简单，容易掌握。加盖岛状包皮瓣尿道成形术(简称Onlay)是1987年由Elder等[11]改进而成，适用于尿道板发育好，尿道口位于阴茎体、阴茎根的病人，术后并发症少。张潍平等[12]的研究显示，MAGPI及Onlay手术的成功率均达95.5%。
TIP手术是1994年由Snodgrass[13]首次提出，适合尿道板发育好的远端型以及部分失败的尿道下裂的治疗。Snodgrass等[14]和Akbiyik等[15]通过大样本调查显示了TIP的成功率分别为96%和91%。本次调查显示，国内主要以MAGPI及TIP方式修补无下弯的尿道下裂。由于TIP比Onlay手术操作简单，快捷，大部分医师选择了前者。
横裁包皮岛状皮瓣卷管尿道成形术(Duckett术)适用于各类型合并阴茎下弯的尿道下裂，术后外观满意，手术操作相对复杂，但随手术经验的增加，可以降低手术并发症的发生率[12]。调查显示，国内医生对于合并阴茎下弯的尿道下裂患儿，选择Duckett术式者最多。对于重度尿道下裂，国外医师多选择分期手术，而国内医师选择一期手术多，是因为国内家长很难接受分期手术，而且国内治疗重度尿道下裂集中在少数一期经验丰富的医院。
分期手术适用于重度下弯及包皮少的下裂患者，尤其适用于尿道板发育不良者，Springer等[3]的调查结果显示，对于重度尿道下裂，大部分的受访者选择了分期手术。但文献报道分期手术的并发症发生率并不低，McNamara等[16]报道总体为53%，尿瘘占29.1%。
Manzoni[17]指出，每年手术量在40～50例的被认为是有丰富经验的医生，但手术量并不能完全影响手术并发症情况[18]。本次调查亦显示出，手术量及医生年龄对于无下弯的尿道下裂手术方式的选择影响差异无统计学意义。在合并阴茎下弯的尿道下裂中，医生年龄影响了阴茎体型术式的选择，手术量影响了阴茎头型、阴茎体型及会阴型尿道下裂的术式选择，组间差异有统计学意义(P<0.05)；另外，每年手术量在100例及以上的医生，对阴茎阴囊型和阴囊型尿道下裂更多偏向使用Duckett一期修复(75.0%和53.1%)，对于其他类型的尿道下裂在术式的选择上较手术量<100例的医生更多样化。
对于15°以上的阴茎下弯，大部分调查者选择了切断尿道板及仅做白膜紧缩行下弯矫正。Koenig等[19]通过对248例阴茎下弯患儿的回顾分析指出，进行尿道横断美容效果极佳，并且出现并发症的几率低。这种方法尤其适合进行一期的阴茎下弯矫正或是缺乏包皮的患儿。对于修复远端和阴茎体型尿道下裂合并阴茎下弯畸形，首选的方法是利用原始的尿道和血供。有报告认为应用白膜紧缩与未应用白膜紧缩手术效果以及术后并发症发生率的差异无统计学意义，白膜紧缩后的患儿无阴茎头血供障碍[20]。
尿道下裂手术成功与缝线选择关系密切，选择吸收快，对组织刺激性小的缝线，可提高手术成功率[21]。本次调查显示，85.4%(70/82)的受访者使用6-0单丝表皮下连续缝合尿道，63.4%(52/82)选择间断缝合阴茎头，皮肤缝合较多采用快薇乔缝合。76.8%(63/82)的受访者术后使用3～5 d头孢Ⅱ代抗生素预防感染。76.8%(63/82)的人建议术后随访3～12个月，8.5%(7/82)建议随访到青春期。Andersson等[22]提出对于TIP术后，青春期有出现尿道狭窄概率，应长期随访。87.8%(72/82)的受访者很少或从不建议患者进行心理辅导。
本次调查显示，目前尿道瘘、尿道狭窄仍为最常见术后并发症。Springer[23]指出文献报道与临床实际并发症存在差异，可能由于经济和压力原因，并通过回顾文献提出TIP术的并发症发生率在0～18.1%，Onlay术的并发症发生率在3.3%～21.5%，尿道口基底血管皮瓣尿道成形术(Mathieu术)的并发症发生率为7%，Koyangi术的并发症发生率为45.8%。Wilkinson等[24]的Meta分析显示，远端型尿道下裂：TIP和Mathieu术的总体并发症发生率分别为5.1%和10.8%，其中尿瘘在TIP和Mathieu术的发生率分别为3.8%和5.3%，尿道狭窄在TIP和Mathieu术的发生率分别为3.1%和0.7%。Subramaniam等[25]回顾文献分期手术总体并发症(尿瘘和尿道狭窄)为2.5%～6.0%，最高为16.0%。Spinoit等[26]通过对474例患者的多因素分析总结：仅尿道下裂的分度是再次手术的影响因素，手术年龄、缝合材料、手术方式都不是影响再次手术的因素。调查结果显示的并发症集中区域，可能与实际情况不符，想要获得真实可靠数据仍需要我们不断努力尽量延长随访时间并制定完善机制。
由于问卷设计的局限性、手术方式的多样性，各个地区尿道下裂患儿病情严重程度不同等多种原因，本次调查问卷结果可能存在偏差。但它仍显示了国内治疗尿道下裂的大体现状：对于无下弯的尿道下裂主要以TIP修复为主，而Duckett术式及分期手术在矫正合并下弯的尿道下裂中占主导，横断尿道板及阴茎背侧白膜紧缩为修正阴茎下弯的主要方法。
无
