通过对治疗肠套叠疾病气压和水压灌肠治疗结果统计分析，探讨气压灌肠和水压灌肠产生的压力对肠道及机体的影响；探讨两种方法的优劣；探讨治疗的安全性；探讨肠套叠的最佳治疗方案。
1996～2015年，20年间我院治疗肠套叠患儿1 249例，其中男818例，女431例。根据治疗方法不同，设三个时段分为三种方法：1996～2000年为X线气压灌肠阶段(方法①)173例；2001～2005年X线下气压灌肠向水压灌肠过渡阶段(方法②)220例，2006～2015年B超下水压灌肠阶段(方法③)856例。统计非手术治疗肠套叠整复率、失败率。
方法①、②、③总有效率分别为85.0%、86.8%、95.0%，总平均有效率88.9%；复位失败率分别为15.0%、13.2%、5.0%，平均失败率11.1%，方法②与①差异无统计学意义(P>0.5)，方法③与①、②相比，差异有统计学意义(P<0.005)。气压灌肠产生压力快不容易掌控，肠套叠整复率相对较低，易造成肠腔胀气及损伤，安全性差，而且在X线下操作对人体存在潜在性损伤；水压灌肠产生压力较缓慢，作用温和，可反复作用于套叠部位，整复率高，对肠道无明显影响，安全性有保障，而且在B型超声下监视操作对人体无明显影响。
B型超声监视下水压灌肠是目前治疗肠套叠疾病最佳的方法，具有操作简便、易懂、易学、易掌握的优点，避免了X线对人体伤害，整复率高，减少手术发生率，安全性高，是临床值得推广的项目，特别值得基层医院推广使用。
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自上世纪80年代中期王光大医师首次报道在B型超声下水压灌肠治疗肠套叠以来，由于其操作简单，只需一个双枪气囊管、50～100 ml注射器、温生理盐水、台式血压计及B型超声机，具有易掌握、安全性高、非手术治愈率高、避免放射线下操作的优点，被医患双方所接受，逐渐取代了放射线下钡剂、气压灌肠治疗肠套叠。如今随着灌肠治疗仪、电脑灌肠治疗仪问世，诊断治疗水平进一步得到提高，现将我院20年治疗肠套叠发展历程总结如下。
1996年1月1日至2015年12月31日我院共收治1 249例肠套叠患儿，其中男818例，女431例。男女比1.9∶1。发病年龄：37 d至7.2岁，其中37～100 d 7例，2岁以下943例，2～4岁253例，5岁以上46例。病史超过48 h、一般状态差、来院检查时有腹膜炎体征直接手术者不包括在内。
新生儿突然异常哭闹、拒乳、呕吐、血便出现早(3.5～8 h之内)；婴幼儿则有面色苍白、扭曲不安、喷吐胃内容，持续数分钟后如常，间歇发作渐加重，发作时间3.5～48 h不等，大多数出现血便，腹部检查90%在右侧，极少部分近脾区触及包块。年长儿则表现不规律，大多数有肠套叠、病毒感染、排便不规律、便秘用药量大等病史，呕吐并不十分明显，持续时间长的腹痛、碾转不安，体格检查有腹膜炎征象。全部病例均在放射线下气压或钡剂灌肠、彩色超声技术获得"杯口状""靶环征""套筒征"等影像诊断。
从1996年到2015年20年间我院治疗肠套叠经历了三个发展阶段：第一阶段(1996～2000年)，在放射线下利用"灌肠整复仪"进行连续空气灌肠复位(方法①)；第二阶段(2001～2005年)为过渡期，同样在放射线下利用同公司的换代产品"智能灌肠整复仪"进行空气复位，逐步过度到用生理盐水灌肠水压复位，为了达到明显透视效果在生理盐水中加入少量钡剂(方法②)；第三阶段(2006～2015年)在外科病房设独立治疗间，灌肠仪不变利用B型超声诊断仪"监视操作下连续温生理盐水灌肠水压复位，后来更换为"电脑遥控灌肠整复仪"(脉冲式)仍在B型超声监视下水压复位(方法③)。用恒温加热箱保持生理盐水温度在38 ℃～40 ℃之间，以减少对肠道刺激。
三个阶段的不同方法关键之处在于产生肠道内压力是否均匀安全达到整复目的，而目前我们所接触到肠道整复仪规定小儿整复工作压力均为7～10 kPa，事实上实际操作均超出此范畴；第一阶段气压灌肠压力经常为12～16 kPa之间，第二阶段水压灌肠压力经常为10～14 kPa之间，第三阶段则在设定最高压力范围内自动徘徊，一般设在10～12 kPa、最高不超过14 kPa，而且是脉冲式加压。
三种方法按复位次数分别统计，其中方法①、②因在放射线下操作，一般不超过两次，曝光时间一般不超过10 min，方法③因在B型超声仪下操作复位次数可以超过两次以上，时间不受限制。三种方法总有效率分别为85.0%、86.8%、95.0%，总平均有效率88.9%；复位失败率分别为15.0%、13.2%、5.0%，平均11.1%，其结果详见表1。复位成功及中转手术病理分型详见表2、表3，其中表3中的1例小肠套叠系不足3岁男孩因腹痛、发热、呕吐、腹部包块做诊断性空气灌肠发现包块阴影位回盲部以下，中转手术为回肠憩室炎引起小肠套叠；1例7岁女孩长期腹痛、肠炎、血便表现，诊断性空气灌肠疑结肠肿物中转手术为横结肠憩室前套叠、同时见到回盲型套叠。有30例转诊不作为讨论范畴。
三种治疗方法结果统计(例)
三种治疗方法结果统计(例)
| 方法 | 时间段 | 例数 | 复位成功 | 总有效率% | 复位失败例(%) | 穿孔 | 手术 | 转诊 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 初次 | 二次 | 初次 | 二次 | |||||||
| ① | 1996-2000 | 173 | 133 | 14 | 85.0 | 26(15.0) | 4 | 2 | 14 | 12 |
| ② | 2001-2005 | 220 | 160 | 31 | 86.8 | 29(13.2) | 1 | 0 | 18 | 11 |
| ③ | 2006-2015 | 856 | 589 | 224 | 95.0 | 43(5.0) | 0 | 0 | 36 | 7 |
| 合计 | 1249 | 882 | 269 | 88.9 | 98(11.1) | 5 | 2 | 68 | 30 | |
三种方法复位成功病理分型[例(%)]
三种方法复位成功病理分型[例(%)]
| 方法 | 例数 | 结肠型 | 回结型 | 回盲型 | 回回结型 |
|---|---|---|---|---|---|
| ① | 147 | 5(3.4) | 110(74.8) | 13(8.8) | 5(3.4) |
| ② | 191 | 7(3.7) | 148(77.4) | 22(11.5) | 11(5.7) |
| ③ | 813 | 26(3.1) | 624(76.7) | 68(8.3) | 97(11.9) |
| 合计 | 1151 | 38(3.4) | 882(76.3) | 103(9.5) | 113(7.0) |
三种方法复位失败手术中病理分型(例)
三种方法复位失败手术中病理分型(例)
| 方法 | 例数 | 小肠型 | 回盲型 | 回回结型 | 回结型 | 多发型 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ① | 14 | 1 | 3 | 5 | 5 | － |
| ② | 18 | － | 5 | 7 | 6 | － |
| ③ | 36 | － | 9 | 18 | 8 | 1 |
| 合计 | 68 | 1 | 17 | 30 | 19 | 1 |
三种治疗方法的有效率经卡方检验，方法②与方法①差异无统计学意义(P>0.5)，方法③与方法①、②分别比较差异均有统计学意义(P<0.005)。
2005年前我院对肠套叠超声诊断技术有待提高，3例年龄在100 d以内的患儿在放射线下诊断性治疗未获成功中转手术手法复位，未做肠切除处理，手术时间20～30 min，术后1例腹腔内感染、1例切口疝、1例如期出院；2006年后肠套叠超声诊断技术日臻成熟，4例年龄在100 d以内的患儿均在B超下水压灌肠10 min左右顺利复位。由于例数较少，获得的经验不足，我们体会是年龄越小术后并发症越多，不过由于血便出现时间早，病程短，复位也就相对顺利。发病年龄及性别之比也与教科书"1岁以内多见，2岁以后随年龄增大发病逐年减少，5岁罕见，性别之比2～3∶1[1]"有差距，这可能与地域、环境及统计等因素有关。表中所列转诊病例主要是避免医患矛盾，满足患儿家属的要求。
方法①是1954年佘亚雄首先使用空气灌肠治疗小儿肠套叠，替代了钡灌肠的治疗，获得了90%的安全复位。气钡灌肠仪的出现使该治疗方法在我国乃至世界盛行多年，具有显影清晰、诊断治疗同时进行、见效快、复位率较高等优点。2008年张金哲在黄山举办的B超引导下水压灌肠诊治小儿肠套叠学习班上，指出反复的气体刺激也可造成肠痉挛，更有学者认为空气可产生高腹压症，引起呼吸衰竭而死亡[2]。我们从表1中可以看到它的复位成功率(包括二次)没有水压灌肠复位高，我们的体会是轻症肠套叠气压复位要比水压复位成功来得快，因为气压比水压产生的压力大、快，但在肠道内压力不均衡，遇到重症缺乏缓冲，复位成功的概率相对就低，甚至造成穿孔，中转手术、转诊概率就高。最大缺点是在放射线下操作为医患双方均不愿接受。
方法②从表中可知水压灌肠复位成功率要高于空气灌肠，但两者差异不显著，分析原因虽然水压灌肠具有作用温和、生理盐水对肠道刺激小易缓解痉挛、安全性高等优点，但不能长时间在放射线下操作，即使规范使用防护设备，仍可能会对小儿性腺造成伤害，限制了反复灌注时间，对有些重症患儿二次复位成功概率就低。而且易污染操作台。
方法③可在病房单独设立治疗间完成治疗过程，其优点有五：其一治疗间内除B型超声仪、灌肠仪、诊治床外，还配备了温生理盐水恒温箱、急救车等满足治疗需要；其二患儿在门诊由彩超室医师确诊入院后就地医疗，避免了治疗时院内流动，安全性增强；其三避免了在X线下操作，减少了医患双方心理压力，合作性增加；其四由外科医生在病房独立完成操作，责任感和成就感增强，利于整复工作；其五整复成功后我们再次提请彩超室医师复查为治疗提供双保险。B型超声成像有别于彩超，我们体会B型超声仪监视下水压灌肠重点在于抓住瞬间即逝的"杯口状"、"靶环征"、"套筒征"等典型症状在B型超声仪上的图像特征，这些症状有时不一定能看到，此时对解剖知识熟悉掌握很重要，结合患儿局部状况，根据彩超医师提供的影像资料，将超声探头事先固定于可能出现龛影部位，才有可能抓住典型症状，典型症状瞬间消失同时灌肠仪压力突然消失即证明复位成功。只有掌握B型超声影像，操作时才有信心、安全才有保障、才能提高整复率。2011年我院又引进了电脑遥控灌肠整复仪，脉冲式加压使监视肠道内压力变化更具有智能性，操作的安全可靠性、整复率进一步提高，这一点可以佐证脉冲式电脑遥控灌肠整复仪比简易空气灌肠仪更有效、安全[3,4,5]。从表中得知复位成功率远高于其他两种方法，在时间上不受限制、可以二次、三次等反复灌肠，使二次复位成功可能性大为提高，从而接近目前95.5%[1]理想复位率，复位失败率明显降低，无一例穿孔发生，减少手术例数，进而减少了手术风险及术后系列并发症。
肠道内压力历来是业内同行讨论的焦点，我们体会放射线下监视气压灌肠时即使在规定压力范围内开始充气，腹部也瞬间膨大，结肠明显扩张，总是给操作者不安全感，有报道压力在12.0 kPa以下出现穿孔[6]，加用腹部按摩时感到压力不均匀，以心悸的心理试增加压力仍免不了几乎每年都有穿孔病例发生。放射线下监视水压灌肠压力较气压作用温和，腹部也不会瞬间膨胀，结肠不如气压时明显扩张，患儿相对稳定。缺点是放射线下肠套叠的三个主要征像不如气压时明显，有时需要在盐水中加入少量钡剂以增加影像效果，对水压增减需要成熟经验，治疗时易污染给放射科、外科两科室带来工作上不便。在型B超声监视下同样压力灌注温生理盐水，肠套叠的"同心圆"、"靶环征"、"套筒征"等特征很容易看到，即使受患儿腹壁条件及腹腔内胀气影响看不清时，用探头加压也能看到有涓涓细流由快速逐渐缓慢并产生涡流即能证实套叠部位；在套叠复位成功时回盲瓣的摆动产生快速如"潺潺流水"征及小肠瞬间产生"流水点线样"循环流动都能证明复位成功。对于一次未能整复成功者休息20～30 min，可以进行二次、三次等灌注，绝大多数都获得成功。近几年使用的电脑遥控灌肠仪在设定上限时压力可以较以往减少1～2 kPa，因脉冲式加压遇阻力自行缓冲，可以循环往复更能提高整复率和安全性。值得一提的是无论在放射线下监视气压或水压灌肠、在B型超声仪下监视灌肠其工作压力均需达到或超过灌肠仪额定压力上限值，才能达到临床效果，这一点还需要进一步循证。
近几年文献报道目前空气灌肠仍是肠套叠主要的非手术诊治方法[7,8,9]，空气灌肠与水压灌肠复位成功率也无显著差别，这一点与本文观点略有不同，可能是我们的样本量少不够全面，统计数据不够准确，但就放射设备和超声设备对肠套叠诊断与治疗而言，探讨其优劣有积极意义。有文献报道对X线与超声诊断肠套叠的临床价值进行对比研究显示，腹部平片的灵敏度与特异度分别是国外74%～90%及42%～90%[10,11,12,13,14,15]，国内61.8%及85%[16]；腹部超声的灵敏度与特异度分别是国外97.9%～100%及88%～97.8%[10,11,12,13,14,15]，国内96.8%及95%[16]。由此可见超声检查具有细微的软组织分辨力、局部血流显像力、动态观察力和无放射性等特点，在未来临床发展中势必取代放射线下操作诊治肠套叠。当然超声不能穿透气体特性是它的不足，在腹腔内积气明显时可能还需要X线方面的诊断。
肠套叠的病理分为6型[1]，通过复位及手术均已见到，只是小肠型和多发型套叠非常罕见，本组2例发病恰恰与解剖因素及肠道先天发育畸形有关。从表2统计看回结型肠套叠最为常见，这与教科书基本相符，其次是回盲型、回回结型、结肠型等。值得一提的是方法③对回回结型复位率明显较高，在空气灌肠时很难做到，尤其是对生长发育快速期的婴幼儿来说避免手术并发症尤为重要。也进一步说明灌肠复位安全性高，可操作性强，是提高复位成功率的关键。同时从表3看不论哪种方法都有回结型、回盲型复位未成功而行手术的病例，术中却发现多数已接近复位水准，有的甚至手指在腹腔内探查时就已经疏通复位了，非常令人惋惜，值得我们进一步总结、探索提高技术水平。
至于有报道称在无监视设备下利用空气灌肠整复仪治疗肠套叠成功率95.3%[17]且无肠穿孔发生，我们不敢苟同，在无监视设备下操作需要有相当成熟经验，在科学飞速发展的今天等于在盲治，缺乏科学依据。
我们不主张整复前普遍应用镇静剂、解痉剂，因为每个患儿患病的诱因、身体状况、对药物的反应可能不一样，甚至可能会引起其他并发症出现，只有患儿精神状态好、极度不合作、没有其他症状才考虑使用。近年有报道效仿国外使用解痉药"间苯三酚注射液"在肠套叠整复术前后使用，有利于提高复位成功率，缩短整复时间，减少复发[18]。在理论上值得关注和探讨，查阅资料具有解痉效果，但缺乏临床儿童应用依据。更不主张普通患儿在全麻下操作[19]，因在患儿不清醒状态下操作，其安全不能得到保证，除非特殊情况，遇重症应谨慎。
总之，我们认为B型超声监视下水压灌肠是目前治疗肠套叠最佳的方法，具有操作简便、易懂、易学、易掌握的优点，医患双方同时避免了X线伤害，整复率高，避免了麻醉、手术带来的并发症，安全系数高，是临床值得推广的项目，特别值得基层医院推广使用，使患儿能在第一时间获得救治。
无
