腹部X线片提示气腹，是目前公认的NEC绝对手术指证^[5,6,7]。但对于发生气腹征象而临床暂时不能很好耐受手术的NEC患儿可以在积极非手术治疗的前提下，密切观察24～48 h，同时结合反复腹腔穿刺结果，在患儿各项实验室指标好转、内环境相对稳定而临床气腹症状没有消失或好转情况下，再考虑进一步手术探查^[8]。

推荐意见：对于出现气腹且腹腔穿刺液中可见粪汁或胆汁的NEC病例均应选择积极手术探查，对于无法耐受手术病例应积极加强非手术对症支持治疗，并在具备手术麻醉条件下积极手术探查。

对于未出现肠穿孔的NEC病例，在积极非手术治疗后病情继续进展恶化仍具备手术探查指征，但具体判断指标目前仍存争议。目前认为患儿出现持续性腹胀、便血进行性加重、非渗出性腹水、腹壁红斑、腹部出现可扪及的包块、低血压等临床表现均有手术探查指证。影像学资料提示存在门静脉积气、固定肠袢及严重的肠壁积气均提示NEC进展恶化亦有较强的手术指证。实验室检查发现NEC发病96 h内血培养阳性，发病24 h内出现低钠血症(<130 mmol/L)，持续性严重酸中毒(pH<7.25)，血小板减少(血小板计数<50 000/mm³)，中性粒细胞缺乏(中性粒细胞绝对值<2 000/mm³)及C反应蛋白升高等均提示需要手术干预^{[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]}。

推荐意见：对于非肠穿孔征象NEC病例，应结合临床症状、体征、实验室检查及影像学结果综合分析判断。如存在腹胀与便血等症状进行性加重、出现腹膜炎体征并进展恶化、腹部X线片发现肠袢固定、实验室检查提示存在严重感染、酸中毒及电解质紊乱等，且上述情况经积极非手术治疗无效后应选择手术探查。

诊断性腹腔穿刺(diagnostic abdominal paracentesis，DAP)仍然是目前临床上明确NEC肠管坏死及判断NEC病情进展的重要手段之一。DAP发现粪汁，胆汁或血性腹水均提示有手术探查指证^[6,20,21,22]。目前更多建议DAP应用在非肠穿孔NEC病例辅助判断手术时机^[5]。DAP超过0.5 ml自由流动的棕黄色液体，革兰氏染色含细菌可提示阳性结果。对于已明确肠穿孔的NEC病例，DAP结果并不作为判断手术时机的主要依据。

推荐意见：对于非肠穿孔或出现少量气腹但肠穿孔不明确的NEC病例，建议行诊断性腹腔穿刺辅助判断手术时机。对于明确肠穿孔NEC病例并不建议行诊断性腹腔穿刺结果。

床旁多普勒超声可以敏感地发现肠壁增厚、肠蠕动消失，、肠壁积液等肠管坏死征象，其判断肠管坏死的敏感度明显高于腹部X线，可达100%，有助于临床医生早期诊断肠坏死并准确把握NEC手术时机，尤其适合于病情危重、呼吸机支持中的早产儿，且对于手术指证难以把握的病例，床旁多普勒超声可反复多次进行。但超声检查结果不能单独作为判断手术时机的指标，而需与NEC临床症状、体征、实验室检查等相结合进行综合判断^[23,24]。

推荐意见：床旁多普勒超声可用于NEC病情危重且手术指证难以把握的病例中辅助判断手术时机。

剖腹探查手术治疗急性期NEC的目的包括控制感染，切除坏死肠管及尽可能保留足够长度的肠管^{[32,38,39,40]}。NEC根据病变范围可分为局灶型(病变累计单个肠段)，多病灶型(病变累计两个及以上肠段，但仍保留有超过50%的健康小肠)及广泛病变型(病变广泛累及小肠及结肠，剩余的健康肠管不足肠管总长的25%)^[32,39]。手术方式的选择取决于患儿的体重、全身情况及NEC病变的部位及范围。因此，国内外学者提出了多种剖腹探查手术方式，如坏死肠管切除＋肠造瘘术、坏死肠管切除＋I期肠吻合术、单纯小肠造瘘术、"clip and drop"与"patch，drain and wait"等^[31,32,41]。

该手术主要作为剖腹探查手术前的辅助治疗，应用于无法耐受剖腹探查手术的极低出生体重NEC肠穿孔病例(<1 000 g)。通过将腹腔中的粪汁和气体引流出体外来缓解肠穿孔所引发的腹腔间隙综合征，稳定和改善患儿全身感染情况，使患儿能够耐受后续的剖腹探查手术^[31]。近年来，越来越多的专家尝试将腹腔引流术作为一种独立治疗NEC的手术方法^[31]。但近期多项研究显示单纯应用腹腔引流手术并不能改善极低出生体重儿的预后，且引发许多并发症，降低NEC患儿存活率^[45,46,47]。

广泛病变型NEC病变坏死肠管广泛，患儿感染严重，全身状况不稳定，病死率高，处理十分棘手。对于该类型病例的处理并不追求一次性切除全部坏死肠管，而以稳定患儿的全身情况及等待可能出现的肠道功能愈合为主要目的。